Приложение N 3. Акт медицинского освидетельствования

Приложение N 3

к Инструкции о порядке проведения

военно-врачебной экспертизы в органах

внутренних дел Российской Федерации и

внутренних войсках Министерства

внутренних дел Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                     (наименование военно-врачебной комиссии)

                                Акт N ___________

                      медицинского освидетельствования

                         I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения ___________________ 3. Образование ______________________

4. Гражданская профессия,   специальность,   должность,   военно-учетная

специальность ___________________________________________________________

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с __________ по __________

                                                 (месяц,год) (месяц, год)

6. В системе МВД служил с _____________ по _____________

                           (месяц, год)    (месяц, год)

причина увольнения ______________________________________________________

7. Специальное или воинское звание ______________________________________

Место службы и должность ________________________________________________

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ___________________________

9. Когда и где лечился __________________________________________________

10.Признавался ли инвалидом _____________, какой группы _________________

                              (да, нет)

с _______ г. по _______ г., по какому заболеванию _______________________

11.Проходил ли ранее медицинское освидетельствование     (ЦВВК,     ОВВК,

ВВК)_________, в каком году ________________, где _______________________

    (да, нет)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ____________________

                                                     (годным, негодным)

13. Домашний адрес и телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет    (для    военнообязанных),

паспорт   и   имеющиеся   у   меня   медицинские  документы.  Согласен на

освидетельствование психиатром.

     Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю   собственной

подписью.

__________________________________ "____"_______________________ 200__ г.

         (подпись)

Проверил секретарь ВВК __________________________________________________

                                    (подпись, фамилия, инициалы)

                       II. Медицинская часть акта

15. Сведения военного билета о годности к военной службе   и    категории

предназначения __________________________________________________________

        (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства обороны

_________________________________________________________________________

 и других войск о категории годности к военной службе: статья расписания

_________________________________________________________________________

     болезней действовавшего на период освидетельствования приказа

_________________________________________________________________________

 (Положения о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)

16. Жалобы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Анамнез:

17.1. Какие перенес болезни и где   лечился    (инфекционные     болезни,

туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм    и

др.)_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наследственность ________________________________________________________

                            (отягощена, не отягощена)

Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)  медикаментозных

средств и других веществ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки,   обмороки     и    когда

_________________________________________________________________________

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата,    при    каких

обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ___________________________

_________________________________________________________________________

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ____________________________

                                          (пьет редко или часто, допьяна,

_________________________________________________________________________

опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний _____________________________

                                                 (лицам, уволенным из

_________________________________________________________________________

Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз и

_________________________________________________________________________

     заключение о категории годности к военной службе, статью и графу

_________________________________________________________________________

     расписания болезней действовавшего на период увольнения приказа и

_________________________________________________________________________

    заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или

_________________________________________________________________________

                               заболевания

18. Данные объективного исследования:

18.1. Антропометрические данные:

Рост ___________ см. Масса тела __________ кг.

Окружность груди: спокойно _______ см., вдох _______ см, выдох ______ см.

Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть _____,становая ________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мышечная система ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Костная система и суставы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание _________________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Видимые слизистые _______________________________________________________

Эндокринная система _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

сердце: границы _________________________________________________________

тоны ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое сидя	После физической нагрузки - 15 приседаний	Через 2 минуты после физической нагрузки
Пульс
	(частота в минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания __________________________________________________________

                (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Органы пищеварения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печень __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________________

Почки ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.4. Невролог

Черепно-мозговые нервы __________________________________________________

Двигательная сфера ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рефлексы ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Чувствительность ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.6. Офтальмолог

Цветоощущение ___________________________________________________________

	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь ____________________________________________________________________

	Справа	Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата _________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

_________________________________________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус __________________________________________________________________

Слизистая полости рта ___________________________________________________

Зубы ____________________________________________________________________

Десны ___________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

18.9. Дерматовенеролог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

18.10. Гинеколог

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата, подпись, фамилия, инициалы ________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического),   лабораторного    и

других исследований, а также заключения врачей других      специальностей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      III. Заключение ВВК

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения,      травмы,     контузии),

заболевания _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к службе (военной службе), годности к   службе    в

должности (по военно-учетной специальности) и др.:

На основании статьи _______ графы ___________ расписания болезней (и ТДТ)

(приложения к Положению о военно-врачебной   экспертизе,    утвержденному

постановлением Правительства Российской Федерации   от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России  от

14 июля 2004 г. N 440) - ненужное зачеркнуть

_________________________________________________________________________

                   (указать заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

     В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) _____

_________________________________________________________________________

    (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта

_________________________________________________________________________

                        и порядок проезда)

Примечание ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Председатель ВВК ______________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                          Врачи-специалисты:

М.П.                                     ________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                         ________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                         ________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

"____"___________________200__г.         ________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)