Приложение 7. Заявление на выплату страховой суммы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной приказом Федеральной

службы Российской Федерации

по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

                                          Генеральному директору

                        _________________________________________________

                            (наименование страховой организации)

                        _________________________________________________

                        почтовый индекс и адрес страховой организации

                        от ______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника)

                        _________________________________________________

                     проживающего ____________________________ по адресу:

                        _________________________________________________

                           (указывается точный почтовый индекс и адрес)

                        _________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                    на выплату страховой суммы

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

_________________________________________________________________________

(указывается страховой случай, произошедший с застрахованным сотрудником)

     Ранее получал(а) (не получал(а))* страховые суммы  по  обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья.

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                      (указываются N отделения Сбербанка

_________________________________________________________________________

 России, населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские

_________________________________________________________________________

                 реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет N  _________________________________________________.

Подпись застрахованного сотрудника ______________________________________

Подпись застрахованного сотрудника ______________________________заверяю:

                                         (фамилия, инициалы

                                     застрахованного сотрудника)

Начальник _______________________________________________________________

            (наименование органа по контролю за оборотом наркотических

          _______________________________________________________________

             средств и психотропных веществ, подпись, инициалы, фамилия)

     М.П.

------------------------------

* Ненужное зачеркнуть