Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом ФСКН России от 21 ноября 2012 г. N 472 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Инструкции (пункт 14),

утвержденной приказом Федеральной

службы РФ по контролю

за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ

от 5 июля 2004 г. N 196

(с изменениями от 21 ноября 2012 г.)

Угловой штамп

органа по контролю за оборотом

наркотических средств

и психотропных веществ

                               СПРАВКА

          об обстоятельствах наступления страхового случая

     1. Сообщается, что _________________________________________________

                          (специальное звание, фамилия, имя, отчество

                                    застрахованного сотрудника)

проходивший(ая) службу в _______________________________________________

                             (полное наименование органа по контролю за

                           оборотом наркотических средств и психотропных

                                                веществ)

"___"__________________ г. погиб(ла) /умер(ла)/ в период службы в органах

по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных  веществ

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель (смерть),

_________________________________________________________________________

                 и обстоятельства наступления гибели (смерти)

     2. Гибель (смерть) _________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество застрахованного сотрудника)

не находится в прямой причинной   связи   с   совершением  застрахованным

сотрудником общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим

или токсическим опьянением либо  умышленным   причинением   вреда  своему

здоровью.

     3. В личном деле, иных учетно-послужных документах _________________

________________________________________________________________________:

              (фамилия, инициалы застрахованного сотрудника)

значатся следующие выгодоприобретатели:

- супруг(а) ____________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ________________________________________________________;

                               (почтовый индекс и адрес)

- дочь (сын) ___________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ________________________________________________________;

                                  (почтовый индекс и адрес)

и т.д.

     Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с  Федеральным   законом   от   28 марта  1998 г. N 52-ФЗ. В

соответствии с иными федеральными  законами   и   нормативными  правовыми

актами Российской Федерации жизнь и  здоровье   сотрудника   не  подлежит

(также подлежат)* обязательному государственному страхованию.

     Начальник __________________________________________________________

              (наименование органа по контролю за оборотом наркотических

                средств и психотропных веществ, спец. звание, фамилия,

                                    инициалы, подпись)

                                                                     М.П.

Начальник _______________________________________________________________

           (финансового подразделения органа по контролю за оборотом

             наркотических средств психотропных веществ, спец. звание,

                         фамилия, инициалы, подпись)

------------------------------

* Ненужное зачеркнуть