Приложение 4. Форма 3 ПФР-ОМС "Реестр индивидуальных лицевых счетов по оказанной медицинской помощи неработающим пенсионерам по старости" (квартальная)

Приложение 4

Форма 3 ПФР-ОМС (квартальная)

Реестр
индивидуальных лицевых счетов по оказанной медицинской помощи неработающим пенсионерам по старости
(нарастающим итогом) за период с ____ по____ 200_г.
(утв. распоряжением Правления Пенсионного Фонда РФ от 8 июля 2003 г. N 68р)

(субъект Федерации)

	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Количество случаев обращения за медицинской помощью			Итого	Стоимость оказанной медицинской помощи (руб.)			Итого (руб.)
	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица	Амбулаторно-поликлиническая помощь (услуги)	Стационарная помощь (случаи госпитализации)	Стационарзамещающая помощь (случаи госпитализации)	Итого	Амбулаторно-поликлиническая помощь	Стационарная помощь	Стационар-замещающая помощь	Итого (руб.)
1.
2.
	Итого

Исполнительный директор ТФОМС " " 2003 г

<< Приложение 3. Форма 2 ПФР-ОМС "Отчет территориального фонда ОМС о расходовании средств ОМС на оплату медицинской помощи неработающим...
	Содержание Распоряжение Правления ПФР от 8 июля 2003 г. N 68р "Об утверждении типовых требований к обмену информацией по обязательному...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.