Приложение 3. Форма 2 ПФР-ОМС "Отчет территориального фонда ОМС о расходовании средств ОМС на оплату медицинской помощи неработающим пенсионерам по старости" (квартальная)

Приложение 3

Форма 2 ПФР - ОМС (квартальная)

                                                              "Утверждаю"

                                                  Исполнительный директор

                                               ТФОМС " " ________ 2003 г.

Отчет*
территориального фонда ОМС о расходовании средств ОМС на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам по старости
за _________ 2003 г.
(утв. распоряжением Правления Пенсионного Фонда РФ от 8 июля 2003 г. N 68р)

Отчетный период

Численность неработающего населения, застрахованного в системе ОМС

Перечислено средств на ОМС неработающего населения

Израсходовано средств из средств ОМС

На оплату медицинской помощи неработающему населению

В том числе неработающих пенсионерам по старости

Количество граждан, получивших медицинскую помощь за счет средств ОМС

Сумма

Количество неработающих пенсионеров, получивших медицинскую помощь за счет средств ОМС

Сумма

Всего

В том числе неработающих песионеров#

Страховые взносы субъекта РФ

Дополнительный платеж ПФР на неработащих# пенсионеров

При амбулаторном лечении

При лечении в стационарах

При лечении в стационаро-замещающих учреждениях

При амбулаторном лечении

При лечении в стационарах

При лечении в стационаро-замещающих учреждениях

Месяц

Месяц

Месяц

итого за квартал

Руководитель экономической службы ТФОМС " " 2003 г.

Главный бухгалтер ТФОМС " " 2003 г

Сопровождается пояснительной запиской территориального фонда ОМС о финансировании территориальной программы ОМС на отчетный квартал в разрезе источников финансирования