Приложение 1
к Порядку регистрации в
территориальных органах ПФР
страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный
фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей
от 22 июля 2004 г. N 98п
+--+--+
Код категории страхователя | | |
+--+--+
+----------------------------------------------------+
| +--+--+--+ +--+--+--+ +--+--+--+--+--+ |
|Рег. N | | | | - | | | | - | | | | | | |
| +--+--+--+ +--+--+--+ +--+--+--+--+--+ |
+----------------------------------------------------+
+--+--+--+ +--+--+--+
В _________________________________________________ | | | |-| | | |
(наименование территориального органа ПФР и его код)+--+--+--+ +--+--+--+
Заявление*
о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя,
уплачивающего страховые взносы в Пенсионный фонд Российской
Федерации в виде фиксированного платежа
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
обязательного пенсионного страхования | | | | - | | | | - | | | | - | | |
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
Прошу зарегистрировать __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; число, месяц,
_________________________________________________________________________
год и место рождения) (указывается в точном соответствии
_________________________________________________________________________
с записью в документе, удостоверяющем личность)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
ИНН | | | | | | | | | | | | | (при его наличии) ИМНС | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Гражданство______________________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации:___________________________
(почтовый индекс)
_________________________________________________________________________
(республика (край, область, округ)
_________________________________________________________________________
(район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
_________________________________________________________________________
проспект (улица, переулок)
________________________ дом ________ корпус _________ квартира__________
Адрес прежнего места жительства _________________________________________
_________________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию (для
иностранца)______________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
номер телефона: ___________________________ и ___________________________
(домашний) (служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи с**:
+--+
1. | | осуществлением деятельности как:
+--+
+--+
- адвокат | |
........................+--+
- частный нотариус | |
........................+--+
- частный детектив | |
........................+--+
+--+
2. | | изменением места жительства.
+--+
______________________________
* При заполнении заявления исправления не допускаются.
** Нужный пункт отметить знаком "V".
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа*:
+--+
| | лицензия на осуществление определенной деятельности_________________
+--+
+--+
| | иной _______________________________________________________________
+--+
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ _______________
Регистрационный номер ______________ дата регистрации ___________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа__________________________________
(число, месяц, год или "бессрочно")
дата выдачи документа____________________________________________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
N п/п |
Наименование вида деятельности (из правоустанавливающего |
Адрес места осуществления деятельности документа) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя______________________________ Дата ____________________
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__"______ ___г.
N _______________________________________________________________________
выдано __________________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
_________________________________________________________________________
Дата выдачи Извещения__________________ _____________________ __________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. (подпись)
уполномоченного лица
территориального
органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР__________________ _______________________________
(число, месяц, год) (подпись уполномоченного лица
территориального органа ПФР)
______________________________
* Нужный пункт отметить знаком "V.