Приложение 5. Заявление о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

Приложение 5
к Порядку регистрации в
территориальных органах ПФР
страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный
фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей
от 22 июля 2004 г. N 98п

 

                           +--+--+

Код категории страхователя |  |  |

                           +--+--+

 

                   +----------------------------------------------------+

                   |        +--+--+--+   +--+--+--+   +--+--+--+--+--+  |

                   |Рег. N  |  |  |  | - |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |

                   |        +--+--+--+   +--+--+--+   +--+--+--+--+--+  |

                   +----------------------------------------------------+

 

                                                    +--+--+--+ +--+--+--+

в _________________________________________________ |  |  |  |-|  |  |  |

(наименование территориального органа ПФР и его код)+--+--+--+ +--+--+--+

 

                                Заявление*

      о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя,

      добровольно вступившего в правоотношения по обязательному

                         пенсионному страхованию

 

                     I. Сведения о заявителе

 

Номер страхового свидетельства        +-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+

обязательного пенсионного страхования | | | | - | | | | - | | | | - | | |

                                      +-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+-+   +-+-+

 

Прошу зарегистрировать __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество; число, месяц,

_________________________________________________________________________

            год и место рождения) (указывается в точном соответствии

_________________________________________________________________________

             с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                         +-+-+-+-+

ИНН | | | | | | | | | | | | |  (при его наличии) ИМНС | | | | |

    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                         +-+-+-+-+

 

Гражданство______________________________________________________________

                    (название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации:___________________________

                                                  (почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

                      (республика (край, область, округ)

_________________________________________________________________________

           (район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

_________________________________________________________________________

                         проспект (улица, переулок)

________________________ дом ________ корпус _________ квартира__________

 

Адрес прежнего места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

Страна постоянного проживания до прибытия в  Российскую   Федерацию  (для

иностранца)______________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда  за   пределы   Российской   Федерации   (для

иностранца) _____________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года (указывается

лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации) ______

_________________________________________________________________________

номер телефона: ___________________________ и ___________________________

                         (домашний)                     (служебный)

 

      II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи

      с добровольным вступлением в правоотношения по обязательному

                   пенсионному страхованию, как**:

 

- гражданин Российской Федерации, работающий за                      +--+

пределами территории Российской Федерации,                           |  |

осуществляющий уплату фиксированных платежей за себя   ..............+--+

 

- гражданин Российской Федерации, осуществляющий

предпринимательскую или иную деятельность за                         +--+

пределами Российской Федерации, уплачивающий                         |  |

фиксированные платежи за себя                          ..............+--+

 

* При заполнении заявления исправления не допускаются.

** Нужный пункт отметить знаком "V".

 

- физическое лицо, уплачивающее фиксированные

платежи за другое физическое лицо, за которое

не осуществляется уплата страховых взносов                           +--+

страхователем в соответствии с Федеральным                           |  |

законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ                 ..............+--+

 

- индивидуальный предприниматель, осуществляющий                     +--+

уплату фиксированных платежей в размере,                             |  |

превышающем минимальный                                ..............+--+

 

- частный нотариус, осуществляющий уплату                            +--+

фиксированных платежей в размере, превышающем                        |  |

минимальный                                            ..............+--+

 

- частный детектив, осуществляющий уплату                            +--+

фиксированных платежей в размере, превышающем                        |  |

минимальный                                            ..............+--+

 

                                                                     +--+

- адвокат, осуществляющий уплату фиксированных                       |  |

платежей в размере, превышающем минимальный            ..............+--+

 

- глава крестьянского (фермерского) хозяйства,                       +--+

осуществляющий уплату фиксированных платежей                         |  |

в размере, превышающем минимальный                     ..............+--+

 

          III. Сведения из правоустанавливающего документа

 

1. Вид документа*:

 

+--+

|  | свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,

+--+ осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица

 

+--+ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)

|  | хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского

+--+ кодекса (1 часть)

 

+--+

|  | лицензия на осуществление определенной деятельности

+--+

 

+--+ документ, подтверждающий факт работы за пределами территории

|  | Российской      Федерации, либо документ, подтверждающий факт

+--+ приглашения на работу

 

+--+

|  | иной

+--+

 

2. Сведения  о  государственной  регистрации  (выдаче  лицензии или иного

документа):

наименование   регистрирующего   органа,  осуществившего  государственную

регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ ___________

_________________________________________________________________________

регистрационный номер ______________ дата регистрации ___________________

                                                      (число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа _________________________________

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

дата выдачи документа ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

дата заключения трудового договора (контракта) на  работу   за  пределами

территории Российской Федерации _________________________________________

                                           (число, месяц, год)

дата окончания действия трудового  договора   (контракта) на   работу  за

пределами территории Российской Федерации _______________________________

                                                 (число, месяц, год)

______________________________

* Нужный пункт отметить знаком "V.

 

                    IV. Сведения о деятельности заявителя

 

N п/п	Наименование вида деятельности (из правоустанавливающего	Адрес места осуществления деятельности документа)

 

     V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется

                     уплата страховых взносов

 

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество физического лица)

Адрес места жительства в Российской Федерации____________________________

                                                    (почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

   республика (край, область, округ), район, город, населенный пункт

_________________________________________________________________________

       (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),

_________________________________________________________________________

                       номер дома, номер квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (вид документа)

Серия ______________ Номер____________ Дата выдачи"__"__________ _____ г.

 

Кем выдан _______________________________________________________________

 

                                            +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

Страховой номер индивидуального             | | | |-| | | |-| | | |-| | |

лицевого счета                              +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

 

               VI. Сведения об уплате страховых взносов

 

Страховые взносы на обязательное   пенсионное   страхование  уплачиваются

страхователем в виде фиксированного платежа.

 

Размер фиксированного платежа __________________________________ рублей в

месяц, в том числе на финансирование страховой части ____________________

рублей в месяц и накопительной части ____________________________ рублей.

 

     Подпись заявителя ________________________ Дата ____________________

                                                     (число, месяц, год)

 

            VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

 

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__"_____ ___ г.

N _____________

выдано __________________________________________________________________

             (наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

 

_________________________________________________________________________

 

Дата выдачи Извещения ___________________________________________________

 

_____________________ ________________________________________ __________

 (число, месяц, год)       (Ф.И.О. уполномоченного лица         (подпись)

                            территориального органа ПФР)

 

Дата регистрации в ПФР ___________________  _____________________________

                       (число, месяц, год)  (подпись уполномоченного лица

                                             территориального органа ПФР)