Приложение 5. Заявление о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку регистрации в
территориальных органах ПФР
страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный
фонд Российской Федерации
в виде фиксированных платежей
от 22 июля 2004 г. N 98п

                           /-----\

Код категории страхователя |  |  |

                           \-----/

                   /----------------------------------------------------\

                   |        /--------\   /--------\   /--------------\  |

                   |Рег. N  |  |  |  | - |  |  |  | - |  |  |  |  |  |  |

                   |        \--------/   \--------/   \--------------/  |

                   \----------------------------------------------------/

                                                    /--------\ /--------\

в _________________________________________________ |  |  |  |-|  |  |  |

(наименование территориального органа ПФР и его код)\--------/ \--------/

                                Заявление*

      о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя,

      добровольно вступившего в правоотношения по обязательному

                         пенсионному страхованию

                     I. Сведения о заявителе

Номер страхового свидетельства        /-----\   /-----\   /-----\   /---\

обязательного пенсионного страхования | | | | - | | | | - | | | | - | | |

                                      \-----/   \-----/   \-----/   \---/

Прошу зарегистрировать __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество; число, месяц,

_________________________________________________________________________

            год и место рождения) (указывается в точном соответствии

_________________________________________________________________________

             с записью в документе, удостоверяющем личность)

    /-----------------------\                         /-------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |  (при его наличии) ИМНС | | | | |

    \-----------------------/                         \-------/

Гражданство______________________________________________________________

                    (название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации:___________________________

                                                  (почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

                      (республика (край, область, округ)

_________________________________________________________________________

           (район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

_________________________________________________________________________

                         проспект (улица, переулок)

________________________ дом ________ корпус _________ квартира__________

Адрес прежнего места жительства _________________________________________

_________________________________________________________________________

Страна постоянного проживания до прибытия в  Российскую   Федерацию  (для

иностранца)______________________________________________________________

Дата предполагаемого выезда  за   пределы   Российской   Федерации   (для

иностранца) _____________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года (указывается

лицами, находящимися за пределами территории Российской Федерации) ______

_________________________________________________________________________

номер телефона: ___________________________ и ___________________________

                         (домашний)                     (служебный)

      II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя в связи

      с добровольным вступлением в правоотношения по обязательному

                   пенсионному страхованию, как**:

- гражданин Российской Федерации, работающий за                      /--\

пределами территории Российской Федерации,                           |  |

осуществляющий уплату фиксированных платежей за себя   ..............\--/

- гражданин Российской Федерации, осуществляющий

предпринимательскую или иную деятельность за                         /--\

пределами Российской Федерации, уплачивающий                         |  |

фиксированные платежи за себя                          ..............\--/

* При заполнении заявления исправления не допускаются.

** Нужный пункт отметить знаком "V".

- физическое лицо, уплачивающее фиксированные

платежи за другое физическое лицо, за которое

не осуществляется уплата страховых взносов                           /--\

страхователем в соответствии с Федеральным                           |  |

законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ                 ..............\--/

- индивидуальный предприниматель, осуществляющий                     /--\

уплату фиксированных платежей в размере,                             |  |

превышающем минимальный                                ..............\--/

- частный нотариус, осуществляющий уплату                            /--\

фиксированных платежей в размере, превышающем                        |  |

минимальный                                            ..............\--/

- частный детектив, осуществляющий уплату                            /--\

фиксированных платежей в размере, превышающем                        |  |

минимальный                                            ..............\--/

                                                                     /--\

- адвокат, осуществляющий уплату фиксированных                       |  |

платежей в размере, превышающем минимальный            ..............\--/

- глава крестьянского (фермерского) хозяйства,                       /--\

осуществляющий уплату фиксированных платежей                         |  |

в размере, превышающем минимальный                     ..............\--/

          III. Сведения из правоустанавливающего документа

1. Вид документа*:

/--\

|  | свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,

\--/ осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица

/--\ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)

|  | хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского

\--/ кодекса (1 часть)

/--\

|  | лицензия на осуществление определенной деятельности

\--/

/--\ документ, подтверждающий факт работы за пределами территории

|  | Российской      Федерации, либо документ, подтверждающий факт

\--/ приглашения на работу

/--\

|  | иной

\--/

2. Сведения  о  государственной  регистрации  (выдаче  лицензии или иного

документа):

наименование   регистрирующего   органа,  осуществившего  государственную

регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ ___________

_________________________________________________________________________

регистрационный номер ______________ дата регистрации ___________________

                                                      (число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа _________________________________

                                      (число, месяц, год или "бессрочно")

дата выдачи документа ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

дата заключения трудового договора (контракта) на  работу   за  пределами

территории Российской Федерации _________________________________________

                                           (число, месяц, год)

дата окончания действия трудового  договора   (контракта) на   работу  за

пределами территории Российской Федерации _______________________________

                                                 (число, месяц, год)

______________________________

* Нужный пункт отметить знаком "V.

                    IV. Сведения о деятельности заявителя

N п/п	Наименование вида деятельности (из правоустанавливающего	Адрес места осуществления деятельности документа)

     V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется

                     уплата страховых взносов

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество физического лица)

Адрес места жительства в Российской Федерации____________________________

                                                    (почтовый индекс,

_________________________________________________________________________

   республика (край, область, округ), район, город, населенный пункт

_________________________________________________________________________

       (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),

_________________________________________________________________________

                       номер дома, номер квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                                (вид документа)

Серия ______________ Номер____________ Дата выдачи"__"__________ _____ г.

Кем выдан _______________________________________________________________

                                            /-----\ /-----\ /-----\ /---\

Страховой номер индивидуального             | | | |-| | | |-| | | |-| | |

лицевого счета                              \-----/ \-----/ \-----/ \---/

               VI. Сведения об уплате страховых взносов

Страховые взносы на обязательное   пенсионное   страхование  уплачиваются

страхователем в виде фиксированного платежа.

Размер фиксированного платежа __________________________________ рублей в

месяц, в том числе на финансирование страховой части ____________________

рублей в месяц и накопительной части ____________________________ рублей.

     Подпись заявителя ________________________ Дата ____________________

                                                     (число, месяц, год)

            VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__"_____ ___ г.

N _____________

выдано __________________________________________________________________

             (наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)

_________________________________________________________________________

Дата выдачи Извещения ___________________________________________________

_____________________ ________________________________________ __________

 (число, месяц, год)       (Ф.И.О. уполномоченного лица         (подпись)

                            территориального органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР ___________________  _____________________________

                       (число, месяц, год)  (подпись уполномоченного лица

                                             территориального органа ПФР)