Приложение 5. Направление на медицинское освидетельствование

Информация об изменениях:

Приказом ФСБ РФ от 23 марта 2009 г. N 108 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Инструкции
(п. 74, 99, 110)
(с изменениями от 23 марта 2009 г.)

                               Направление

                   на медицинское освидетельствование

     В __________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

     Прошу освидетельствовать ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения.

_________________________________________________________________________

Для военнослужащего органов безопасности указать год и месяц  поступления

_________________________________________________________________________

           на военную службу и окончания очередного контракта)

для определения   состояния  здоровья  на  предмет  (нужное  подчеркнуть,

вписать):

     Годности к  военной службе в органах федеральной службы безопасности

как вновь принимаемого __________________________________________________

                                      (указать род службы)

________________________________________________________________________.

Годности к поступлению в образовательное учреждение _____________________

                                                        (наименование

________________________________________________________________________.

                образовательного учреждения и факультета)

Годности к военной службе________________________________________________

                                 (указать цель освидетельствования

_________________________________________________________________________

   в соответствии с пунктом 70 Инструкции о военно-врачебной экспертизе

_________________________________________________________________________

 в органах федеральной службы безопасности, а также причину направления

_________________________________________________________________________

   на ВВК: заключение нового  контракта о прохождении военной службы,

_________________________________________________________________________

предстоящее увольнение с военной службы в связи с организационно-штатными

_________________________________________________________________________

   мероприятиями, по достижении предельного возраста пребывания

_________________________________________________________________________

                     на военной службе и др.)

     Определения нуждаемости в продлении лечения.

     Определения   возможности  прохождения  военной  службы (проживания)

в условиях ______________________________________________________________

              (характер климата за пределами Российской Федерации или

_________________________________________________________________________

               субъект Российской Федерации, город, район)

     Установления причинной связи увечья, заболевания.

     Определения степени тяжести травмы.

     Примечание: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение прошу направить в _______________________________________

                                (указать подразделение, фамилию, инициалы

                                    сотрудника подразделения кадров)

     Телефон ОК: __________________

_________________________________   ________________   __________________

   (должность, воинское звание)         (подпись)           (фамилия)

___ ________ 200__ г.                                         М.П.