Приложение 7. Справка о результатах медицинского освидетельствования

Приложение 7
к Инструкции (п. 83, 90, 95,
97, 105, 109, 117, 122, 127, 129,
134, 139, 140, 142, 147, 167)

                                 Справка

             о результатах медицинского освидетельствования

                                 N ____

_________________________________________________________________________

                (наименование военно-врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

при освидетельствовании _________________________________________________

                                         (число, месяц, год)

     на основании статьи _______ графы ________ Расписания болезней и ТДТ

(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной приказом ФСБ России

от __ _______20_г. N _______)

признан (заключение ВВК о категории годности) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения,  травмы,

контузии), заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель ВВК  ___________________________________   _________________

                        (инициал имени, фамилия)            (подпись)

Секретарь ВВК     ___________________________________   _________________

                        (инициал имени, фамилия)            (подпись)

___ ____________20__ г.