Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования

Приложение 6
к Инструкции
(п. 82, 87, 90, 95, 97, 98, 109, 117,
122, 123, 127, 129, 134, 138, 144, 158, 167, 184)

                   __________________________________

                           (наименование ВВК)

                                   Акт

               медицинского освидетельствования N ________

   (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с), член семьи

                  (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

   ______________________________________________________________________

2. Число, месяц и год рождения __________________________________________

3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) ________________

   ______________________________________________________________________

4. Профессия _________________ 5. Воинское звание _______________________

6. На военной службе с _______________ по _____________, из них в органах

федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _________ по _________

7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ___________________________

8. Когда и где лечился __________________________________________________

9. Признавался ли инвалидом ________, какой группы ____ с ____ по ______,

                            (да, нет)

по какому заболеванию ___________________________________________________

10. Проходил  ли  ранее  медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК) ФСБ

России _________ , в каком году ______, где _____________________________

11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе __________________

                                                      (годным, не годным)

12. Домашний адрес и телефон ____________________________________________

    _____________________________________________________________________

13. Обязуюсь  представить  в  ВВК  военный  билет  (для военнообязанных),

паспорт и имеющиеся  у  меня  медицинские  документы.  Правильность  всех

сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью.

___ ________ 200__ г.                                      ______________

                                                              (подпись)

     Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _____________________

                              Документ, удостоверяющий личность _________

                           Отметка о категории годности к военной службе,

                           участии в боевых действиях, ранениях из

                           военного билета, приписного удостоверения

                           ______________________________________________

                         Медицинская часть акта

     Жалобы _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наследственность _____________________________________________________

                        (отягощена, не отягощена)

3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___________

_________________________________________________________________________

4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких обстоятельствах)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Алкоголь, наркотики, курение _________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения  из   представленных   на   освидетельствование   медицинских

документов   о   начале   и  течении  основных  заболеваний  с  указанием

медицинского учреждения и сроков наблюдения _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Данные объективного исследования

                          Данные антропометрии

     Рост___см. Вес___кг. Спирометрия ___________________________________

     Окружность груди: в покое___, вдох___, выдох___

     Динамометрия становая:___; ручная - правая кисть___, левая кисть____

1. Данные хирургического исследования

     Покровы тела _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Костно-мышечная система ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Периферические сосуды ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мочеполовая система ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Анус и прямая кишка ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение: ________________________________________________________

     Дата и подпись хирурга ___________________________

2. Данные дермато-венерологического исследования ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз ____________________________________________________________

     Заключение _________________________________________________________

     Дата и подпись дерматолога _________________________________________

3. Данные гинекологического исследования ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

     Дата и подпись гинеколога __________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:

     Питание_______________ Телосложение_________________________________

     Кожные покровы______________________________________________________

     Видимые слизистые оболочки__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Периферические лимфатические узлы___________________________________

     Эндокринная система_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сердце: границы_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

тоны_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое	После физич. нагрузки - 15 приседаний	Через 2 мин. после физич. нагрузки

     Пульс_______________________________________________________________

                      (частота в минуту, характер)

     АД__________________________________________________________________

     Органы дыхания______________________________________________________

                    (указать число дыханий в минуту, характер дыхания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Органы пищеварения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Печень______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Селезенка___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почки_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение: ________________________________________________________

     Дата и подпись терапевта ___________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:

     Черепно-мозговые нервы______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Двигательная сфера__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рефлексы____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Чувствительность____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вегетативная нервная система________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата и подпись невролога____________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:

     Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.)__________________

	правый глаз	левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопическая
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Двигательный аппарат
Слезные пути
Веки и конъюктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакции
Оптические среды (передние от резки глаз и глубокие среды)
Глазное дно

     Поля зрения______________ Ночное зрение_____________________________

     Диагноз:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

     Дата и подпись офтальмолога_________________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:

     Дефекты речи:_______________________________________________________

     Нос и придаточные пазухи____________________________________________

_________________________________________________________________________

носовое дыхание: справа____, слева___ Обоняние: _________________________

     Глотка______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уши_________________________________________________________________

состояние барабанных перепонок___________________________________________

острота слуха на шепотную речь: правое ухо_________, левое ухо __________

барофункция уха: справа______________________, слева_____________________

     Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

     Дата и подпись оториноларинголога___________________________________

8. Данные исследования челюстей и полости рта:

     Прикус______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Слизистые полости рта_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Десны_______________________________________________________________

     Зубная формула

           /-------------------------------------------------\

           | 8  7  6  5  4  3  2  1 | 1  2  3  4  5  6  7  8 |

           \-------------------------------------------------/

     Диагноз:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата и подпись стоматолога__________________________________________

9. Исследование психики__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение:_________________________________________________________

     Дата и подпись психиатра____________________________________________

10. Данные рентгенологического исследования,  лабораторных (кровь, моча и

др.) и функциональных исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Диагноз заболеваний (по-русски) и заключение ВВК

    о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На основании  статьи_________  графы________  Расписания  болезней  и ТДТ

(приложение 1 к Инструкции,  утвержденной приказом ФСБ  России___________

от ____ _______200__ г. N_______)

                   Заключение ВВК о категории годности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель ВВК_________________________________________________________

                                           Члены комиссии:

                                           ______________________________

М.П.                                       ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

____ ____________ 200__ г.