Приложение 5. Заявление о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации страхователя - физического лица, производящего выплаты в пользу физических лиц

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Порядку регистрации в территориальных
органах ПФР страхователей, производящих
выплаты физическим лицам, утвержденному
постановлением Правления ПФР
от 19 июля 2004 г. N 97п

                           /-----\

Код категории страхователя |  |  |

                           \-----/

                              /--------\ /--------\

В__________________________ - |  |  |  | |  |  |  |

 (наименование органа ПФР)    \--------/ \--------/

                              Заявление*

        о регистрации в территориальном органе пенсионного фонда

          Российской Федерации страхователя - физического лица,

              производящего выплаты в пользу физических лиц

                         I. Сведения о заявителе

Прошу

зарегистрировать_________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество; число, месяц, год и место рождения

_________________________________________________________________________

указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем

_________________________________________________________________________

                             личность)

    /-------------------\                    /-------\

ИНН | | | | | | | | | | | (при наличии) ИМНС | | | | |

    \-------------------/                    \-------/

Гражданство______________________________________________________________

                     (название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации:___________________________

                                                  (почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

                   (республика (край, область, округ)

_________________________________________________________________________

(район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.), проспект (улица,

                               переулок)

___________________________________________дом______корпус_______квартира

Адрес прежнего места

жительства_______________________________________________________________

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую

Федерацию (для иностранца)_______________________________________________

Дата предполагаемого выезда   за   пределы   Российской   Федерации  (для

иностранца) _____________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

номер телефона: __________________________ и ____________________________

                       (домашний)                      (служебный)

   II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с**:

  /--\

1.|  |  осуществлением деятельности как:

  \--/

- физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных            /--\

  работников ------------------------------------------------------- |  |

                                                                     \--/

- индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на            /--\

  работу наемных работников ---------------------------------------- |  |

                                                                     \--/

- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий прием  /--\

  на работу наемных работников ------------------------------------- |  |

                                                                     \--/

   /--\

2. |  | изменением места жительства;

   \--/

_________________________________________________________________________

* При заполнении заявления исправления не допускаются.

** Отметить нужный пункт знаком "V".

            III. Сведения из правоустанавливающего документа

1.                Вид документа*:

/--\

|  | Свидетельство   о   государственной  регистрации   предпринимателя,

\--/ осуществляющего свою деятельность без образования юридического лица

/--\

|  | документ о государственной регистрации  крестьянского  (фермерского)

\--/ хозяйства, осуществленной после введения  в   действие  Гражданского

     кодекса (1 часть) --------------------------------------------------

/--\

|  | лицензия на право занятости частной практикой ----------------------

\--/ иной ---------------------------------------------------------------

2. Сведения о государственной регистрации  (выдаче  лицензии  или   иного

документа):

наименование  регистрирующего  органа,   осуществившего   государственную

регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ ___________

_________________________________________________________________________

регистрационный номер________________ дата регистрации___________________

                                                      (число, месяц, год)

дата окончания срока действия документа

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год или "бессрочно")

дата выдачи документа ___________________

                      (число, месяц, год)

                 IV. Сведения о деятельности заявителя

	Наименование вида деятельности	Адрес места осуществления деятельности
	(из правоустанавливающего документа)

Дата получения зарплаты__________________________________________________

Подпись заявителя _______________Дата____________________________________

                                             (число, месяц, год)

           IV. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

Свидетельство   о   постановке    на    учет   в   налоговом   органе  от

"____"___________.______ г. N _____________________

выдано___________________________________________________________________

                (наименование налогового органа, число и год выдачи)

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Дата выдачи Извещения _________________ _______________________ _________

                    (число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного (подпись)

                                         лица территориального

                                               органа ПФР)

Дата регистрации в ПФР___________________________________________________

______________________________________ _________________________ ________

                   (число, месяц, год) (подпись уполномоченного (подпись)

                                         лица территориального

                                               органа ПФР)

_________________________________________________________________________

* Нужный пункт отметить знаком "V".