Приложение 1. Регистрационная карта инфекционного больного

Приложение 1

           Регистрационная карта инфекционного больного N_____

1. Регистрация:

ЛПУ регистрации ________________________________ Телефон _______________

Дата передачи ____________________ Передал _____________ Принял ________

2. Диагноз:

Основной диагноз _______________________________________________________

                   (при вирусных гепатитах указывают данные о наличии

                               желтухи и дате ее появления)

Дата установления ______________________________________________________

Серотип ___________________________________________________________

          (при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе, лептоспирозе,

                    дифтерии, менингококковой инфекции)

3. Диагноз при обращении:

________________________________________________________________________

Дата обращения в ЛПУ ________________________ Дата заболевания _________

ЛПУ (при обращении) ____________________________________________________

4. Паспортные данные:

Фамилия ____________________ Имя __________________ Отчество____________

Пол __________ Дата рождения (число, месяц и год рождения) _____________

5. Место жительства:

Признак проживания _____________ Обслуживающая поликлиника _____________

                           (москвич, приезжий, БОМЖ)

Фактический адрес в Москве: улица __________________________ дом _______

корпус _______ квартира _________ вид квартиры __________ Телефон ______

Адрес прописки (выезда) ________________________________________________

                           (для иногородних и выезжавших москвичей)

Дата прибытия __________________________________________________________

                           (для иногородних и выезжавших москвичей)

6. Работа, учеба, детское, подростковое учреждение:

название организации ___________________________________________________

подразделение: ______________________________________ должность ________

               (группа, класс, факультет, курс, цех)

Адрес организации ___________________________________ Телефон __________

Дата последнего посещения __________ Эпидемиологическая значимость _____

Ведомственный центр санэпиднадзора _____________________________________

7. Лабораторные данные:

вид исследования _______________________________________________________

вид реакции (культуры) _________________________ возбудитель ___________

материал исследования ___________________________ Дата взятия __________

N анализа ________ Показания к обследованию ____________________________

                                           (эпидпоказания, профилактика,

                                                диагностика, прочие)

Дата получения результата _____________________ Результат ______________

8. Подтверждение диагноза:

ЛПУ ________________________________ Дата ______________________________

Дата сообщения ________________ Передал ______________ Принял __________

Диагноз ________________________________________________________________

                   (при туберкулезе указать клиническую форму)

Серотип ________________________________________________________________

     (при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе, лептоспирозе, дифтерии,

                                менингококковой инфекции)

9. Госпитализация:

дата госпитализации ________________________________ N наряда __________

стационар __________________________________ отделение _________________

10. Летальный исход:

дата смерти _____________________________место смерти __________________

Дата сообщения _____________________ЛПУ сообщения ______________________

Клинический диагноз смерти _____________________________________________

ЛПУ патологоанатомического освидетельствования _________________________

N врачебного свидетельства о смерти ______________ Дата выдачи _________

Вид врачебного свидетельства ___________________________________________

                               (окончательное, предварительное, взамен

                                            предварительного)

Патологоанатомические диагнозы:

основные:   а) _________________________________________________________

            б) _________________________________________________________

            в) _________________________________________________________

сопутствующие: _________________________________________________________

Исследования: __________________________________________________________

Дата получения результата ______________________________________________

11. Заболеваемость в ЛПУ:

характер заражения______________________________________________________

                   (занос, внутрибольничное, внутриутробное заражение)

ЛПУ _________________________________________ отделение ________________

Дата поступления _________________ Диагноз при поступлении _____________

                                                  (в приемном отделении)

________________________________________________________________________

Характер вмешательства _____________________ Дата вмешательства_________

                      (заполняется при ГСИ и

                        вирусных гепатитах)

Принятые меры ________________________________ Дата принятия мер _______

             (переведен, выписан, изолирован,

                 оставлен в отделении)

12. Сведения о прививках:

________________________________________________________________________

                (схемы и даты либо причина непривитости)

________________________________________________________________________

13. Сведения о подозрительных продуктах и блюдах:

вид продукта ________________________________ наименование _____________

место приобретения или употребления ____________________________________

Дата приобретения или употребления в общепите __________________________

14. Сведения о контактах с животными или с животным сырьем:

наименование животного (сырья) _________________________________________

место контакта ______________________ Дата контакта_____________________

15. Сведения об укусах:

характер укуса ____________________________ место укуса ________________

вид животного ________________________ сведения о животном _____________

Адрес, где произошел укус ______________________________________________

Назначенный курс прививок или наблюдение за животным ___________________

________________________________________________________________________

16. Сведения о необычной реакции или осложнениях после прививок:

характер реакции _______________________________________________________

ЛПУ проведения прививки _____________ кем проведена прививка ___________

наименование препарата и кратность введения ____________________________

Дата прививки ________________ Производитель препарата _________________

Серия ________________ Доза __________________ Срок годности____________

17. Контактные лица:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

18. Дополнительные сведения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

19. Информация в ОРУИБ:

Дата передачи _______________________________ Время передачи ___________

Передал _____________________________________ Принял ___________________