Приложение N 5. Форма N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, обследование, консультацию"

Взамен см. форму, утвержденную приказом Минздрава России от 2 сентября 2025 г. N 519н

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 ноября 2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

  (наименование медицинского учреждения)             Медицинская документация

__________________________________________           Форма N 057/у-04________

__________________________________________           утверждена приказом Минздравсоцразвития России

__________________________________________           от 22.11.2004 г. N 255

                (адрес)

          +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

Код ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

                                         Направление

                        на госпитализацию, обследование, консультацию

                                    (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________________________

                (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                                                                         +--+--+--+

                                                                          2. Код льготы  |  |  |  |

                                                                                         +--+--+--+

3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

4. Дата рождения___________________

5. Адрес постоянного места жительства _____________________________________________________________

6. Место работы, должность

                           +--+--+--+--+--+--------------------------------------------------------

7. Код диагноза по МКБ     |  |  |  |  |  |

                           +--+--+--+--+--+

8. Обоснование направления ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного____________________________________________

_______________________________________________________

Ф.И.О.                                     подпись

Заведующий отделением _________________________________

                      Ф.И.О.                    подпись

"____"______________________г.

             МП

                                                                         Для типографии!

                                                              При изготовлении документа формат А 5