Приложение 12. Заявление о восстановлении срока для обращения с заявлением об осуществлении выплаты Банка России

Информация об изменениях:

Указанием Банка России от 26 ноября 2007 г. N 1925-У в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2008 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 12
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N 1517-У
"Об осуществлении выплат Банка России
по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской
Федерации, и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
(с изменениями от 26 ноября 2007 г.)

                                Заявление

   о восстановлении срока для обращения с заявлением об осуществлении

                          выплаты Банка России

Вкладчик_________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения _____ _______________________ ___________ года

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                        (вид документа: паспорт или

_________________________________________________________________________

                         заменяющий его документ)

серия __________ номер _______________ выдан ___ ____________ ______ года

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с вкладчиком____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

Прошу восстановить срок подачи заявления на осуществление  выплаты  Банка

России по вкладу_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   причина пропуска срока подачи заявления вкладчиком  в  соответствии  с

 перечнем, указанным в пункте 2 статьи 7 Федерального закона "О  выплатах

Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не

участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц  в

                      банках Российской Федерации")

и осуществить в размере, установленном  Федеральным  законом  "О выплатах

Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не

участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических  лиц в

банках Российской Федерации" выплату Банка России по вкладу, размещенному

в________________________________________________________________________

       (полное фирменное наименование банка-банкрота или его филиала

                        с указанием их местонахождения)

Номер по реестру требований кредиторов	Номер договора банковского вклада (банковского счета)	Дата заключения договора банковского вклада (банковского счета)

В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса  Российской Федерации,

статьями 2, 5, 7, 9 Федерального закона "О  выплатах   Банка   России  по

вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не  участвующих  в

системе обязательного страхования  вкладов   физических   лиц   в  банках

Российской Федерации" с переходом принадлежащих мне   вышеуказанных  прав

(требований) в размере выплат Банка России к ____________________________

                                                (полное фирменное

_____________________________ к новому кредитору - Банку России согласен.

наименование банка-банкрота)

Размер  установленного   требования, включенного   в   реестр  требований

кредиторов первой очереди _______________________________________________

                          (полное фирменное наименование банка-банкрота)

составляет ______________________________________________ руб.

Выплату Банка России прошу осуществить   в   безналичном   порядке  путем

перечисления денежных средств в  соответствии  со следующими реквизитами:

_________________________________________________________________________

                    (полное фирменное наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

                     в которой открыт счет)

                                             /--------------------------\

БИК банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \--------------------------/

                                             /--------------------------\

ИНН банка                                    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                                             \--------------------------/

Корреспондентский счет банка

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Лицевой счет вкладчика

            /-----------------------------------------------------------\

            |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

            \-----------------------------------------------------------/

Дополнительная информация*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С проведением Банком России проверки указанных в настоящем заявлении

сведений согласен.

_________________________________________________________________________

(подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или

подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика)

с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи)

____ ___________________20__года

______________________________

* В дополнительной информации вкладчик указывает одно из обстоятельств, предусмотренных частью 2 статьи 7 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации", и перечень приложенных документов, подтверждающих наличие указанного обстоятельства.

В случае, если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.

Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.