Приложение. Заявление о замене бланка лицензии на осуществление страхования в связи с введением классификации видов страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к письму Федеральной службы страхового надзора
от 24 января 2005 г. N 44-471/02

                                 Заявление

     о замене бланка лицензии на осуществление страхования  в связи с

                 введением классификации видов страхования

1. _____________________________________________________________________________

    полное и сокращенное наименование страховой организации, указанное в уставе

2. _____________________________________________________________________________

                   адрес местонахождения, указанный в уставе

3. Регистрационный   номер   по  единому  государственному   реестру   субъектов

страхового дела ______________________.

4. ______________

       телефон

5. _____________

               факс

6. В соответствии с пунктом 6 статьи 2 Федерального закона от 10 декабря 2003 г.

N 172-ФЗ  "О  внесении  изменений  и  дополнений  в  Закон  Российской Федерации

"Об   организации   страхового   дела  в  Российской  Федерации"   и   признании

утратившими  силу   некоторых   законодательных   актов   Российской  Федерации"

просим  заменить  бланк  лицензии N ____________ от ___________________ согласно

сведениям, указанным в пункте 7 настоящего Заявления.

7. Сведения    об   отнесении    правил   страхования   к   видам   страхования,

предусмотренным  статьей  32.9  Закона  Российской  Федерации   "Об  организации

страхового дела в Российской Федерации":

Номер перечня видов страхования и его дата (сведения из приложения к лицензии)	Перечень правил страхования		Виды страхования (в соответствии с классификацией видов страхования)
	N п/п	Наименование правил страхования
1	2	3	4
Перечень N 1 от____________.	1
	2
	_
Перечень N 2 от ___________. и т.д.	1
	2
	_

8. Достоверность   сведений,   указанных   в  Заявлении  и  прилагаемых  к  нему

документах, подтверждаю.

9. Список приложенных к Заявлению документов.

1.______________________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________________

и т.д. _________________________________________________________________________

Дата заполнения Заявления:  "__" ____________      г.

Подпись руководителя

страховой организации                                          _________________

                                                                    (Ф.И.О.)

М.П.