Приложение

 

                                                          Приложение к приказу Министерства финансов

                                                          Российской Федерации от 24 января 2005 г.

                                                          N 6н

 

                                                          Приложение N 1 к приказу Министерства финансов

                                                          Российской Федерации от 1 ноября 2004 г.

                                                          N 97н

 

+-+------------+-+---------------------------------------------------------------------------------+

+-+ штрих-код  +-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                           |

|   5201 10 16            ИНН  | | | | | | | | | | | | |                                           |

|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                           |

|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+                                     |

|                         КПП  | | | | | | | | | | Стр.| | | |                                     |

|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+                                     |

|                                                                                                  |

|                                                                           Форма по КНД 1152011   |

|                                                                                                  |

|                               Налоговая декларация                                               |

|                            по налогу на игорный бизнес                                           |

|                                                                                                  |

| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)               |

| Налоговый период - месяц, указывается - 1                                                        |

|                                                                                                  |

|         +--+  +--+             +--+               +--+--+            +--+--+--+--+               |

|      Вид|  | /|  |    Налоговый|  |      N месяца |  |  |   Отчетный |  |  |  |  |               |

|документа+--+  +--+       период+--+               +--+--+        год +--+--+--+--+               |

|                                                                                                  |

|                                                                                     +--+--+--+--+|

|Представляется в _______________________________________________________________ Код |  |  |  |  ||

|                              (наименование налогового органа)                       +--+--+--+--+|

|                                                                                                  |

|По месту нахождения    российской +--+   обособленного подразделения  +--+  индивидуального +--+  |

|(жительства)          организации |  |   российской организации       |  |  предпринимателя |  |  |

|                                  +--+                                +--+                  +--+  |

|                                                                                                  |

|По месту установки объекта    +--+                                                                |

|налогообложения               |  |                                                                |

|                              +--+                                                                |

|                                                                                                  |

|По месту осуществления            отделение иностранной  +--+                                     |

|деятельности иностранной          организации            |  |                                     |

|организации через                                        +--+                                     |

|                                             (нужное отметить знаком V)                           |

|                                                                                                  |

|__________________________________________________________________________________________________|

|     (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя)     |

|                                                                                                  |

|Основной государственный регистрационный номер(ОГРН)  +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+    |

|для организации                                       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |    |

|                                                      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+    |

|                                                                                                  |

|Основной государственный регистрационный номер      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+|

|(ОГРНИП) для индивидуального предпринимателя        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||

|                                                    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+|

|                                                                                                  |

|                         +--+--+--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+            |

|КПП по месту нахождения  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |            |

|                         +--+--+--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+            |

|                                 (организации)            (обособленного подразделения)           |

|                                                                                                  |

|                               +--+--+--+                                        +--+--+--+       |

|Данная декларация составлена на|  |  |  |страницах   с приложением подтверждающих|  |  |  | листах|

|                               +--+--+--+              документов или их копий на+--+--+--+       |

|                                                                                                  |

|--------------------------------------------------+-----------------------------------------------+

|Достоверность и полноту сведений, указанных в     |Заполняется работником налогового органа       |

|настоящей декларации, подтверждаю:                |                                               |

|Для организации                                   |                                               |

|                                                  |                                               |

|Руководитель ____________________________________ |Сведения о представлении налоговой декларации  |

|              Фамилия, Имя, Отчество (полностью)  |Данная декларация представлена (нужное отметить|

|                                                  |знаком V)                                      |

|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |      +-+             +-+                  +-+ |

|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |лично | |     по почте| |   уполномоченным | | |

|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |      +-+             +-+   представителем +-+ |

|                                                  |       +-+-+-+                                 |

|Главный бухгалтер _______________________________ |    на | | | | страницах                       |

|                Фамилия, Имя, Отчество (полностью)|       +-+-+-+                                 |

|                                                  |                                               |

|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |                             +--+--+--+        |

|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |с приложением подтверждающих |  |  |  | листах |

|              мп            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |  документов или их копий на +--+--+--+        |

|                                                  |                                               |

|                                                  |                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      |

|Для индивидуального предпринимателя               |Дата представления  | | | | | | | | | | |      |

|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |декларации          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      |

|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |                                               |

|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |

|                                                  |Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | |  |

|                                                  |                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |

|                                                  |_____________________________ _________________|

|                                                  |         Фамилия, И. О.            Подпись     |

|                                                  |                                               |

+-+                                                |                                             +-+

+-+----------------------------------------------------------------------------------------------+-+