• ДОКУМЕНТ

Приложение

 

                                                          Приложение к приказу Министерства финансов
                                                          Российской Федерации от 24 января 2005 г.
                                                          N 6н

 

                                                          Приложение N 1 к приказу Министерства финансов
                                                          Российской Федерации от 1 ноября 2004 г.
                                                          N 97н

 

+-+------------+-+---------------------------------------------------------------------------------+
+-+ штрих-код  +-+             +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                           |
|   5201 10 16            ИНН  | | | | | | | | | | | | |                                           |
|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                           |
|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+                                     |
|                         КПП  | | | | | | | | | | Стр.| | | |                                     |
|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+     +-+-+-+                                     |
|                                                                                                  |
|                                                                           Форма по КНД 1152011   |
|                                                                                                  |
|                               Налоговая декларация                                               |
|                            по налогу на игорный бизнес                                           |
|                                                                                                  |
| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)               |
| Налоговый период - месяц, указывается - 1                                                        |
|                                                                                                  |
|         +--+  +--+             +--+               +--+--+            +--+--+--+--+               |
|      Вид|  | /|  |    Налоговый|  |      N месяца |  |  |   Отчетный |  |  |  |  |               |
|документа+--+  +--+       период+--+               +--+--+        год +--+--+--+--+               |
|                                                                                                  |
|                                                                                     +--+--+--+--+|
|Представляется в _______________________________________________________________ Код |  |  |  |  ||
|                              (наименование налогового органа)                       +--+--+--+--+|
|                                                                                                  |
|По месту нахождения    российской +--+   обособленного подразделения  +--+  индивидуального +--+  |
|(жительства)          организации |  |   российской организации       |  |  предпринимателя |  |  |
|                                  +--+                                +--+                  +--+  |
|                                                                                                  |
|По месту установки объекта    +--+                                                                |
|налогообложения               |  |                                                                |
|                              +--+                                                                |
|                                                                                                  |
|По месту осуществления            отделение иностранной  +--+                                     |
|деятельности иностранной          организации            |  |                                     |
|организации через                                        +--+                                     |
|                                             (нужное отметить знаком V)                           |
|                                                                                                  |
|__________________________________________________________________________________________________|
|     (полное наименование организации/Фамилия, Имя, Отчество индивидуального предпринимателя)     |
|                                                                                                  |
|Основной государственный регистрационный номер(ОГРН)  +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+    |
|для организации                                       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |    |
|                                                      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+    |
|                                                                                                  |
|Основной государственный регистрационный номер      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+|
|(ОГРНИП) для индивидуального предпринимателя        |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||
|                                                    +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+|
|                                                                                                  |
|                         +--+--+--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+            |
|КПП по месту нахождения  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |            |
|                         +--+--+--+--+--+--+--+--+--+     +--+--+--+--+--+--+--+--+--+            |
|                                 (организации)            (обособленного подразделения)           |
|                                                                                                  |
|                               +--+--+--+                                        +--+--+--+       |
|Данная декларация составлена на|  |  |  |страницах   с приложением подтверждающих|  |  |  | листах|
|                               +--+--+--+              документов или их копий на+--+--+--+       |
|                                                                                                  |
|--------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
|Достоверность и полноту сведений, указанных в     |Заполняется работником налогового органа       |
|настоящей декларации, подтверждаю:                |                                               |
|Для организации                                   |                                               |
|                                                  |                                               |
|Руководитель ____________________________________ |Сведения о представлении налоговой декларации  |
|              Фамилия, Имя, Отчество (полностью)  |Данная декларация представлена (нужное отметить|
|                                                  |знаком V)                                      |
|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |      +-+             +-+                  +-+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |лично | |     по почте| |   уполномоченным | | |
|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |      +-+             +-+   представителем +-+ |
|                                                  |       +-+-+-+                                 |
|Главный бухгалтер _______________________________ |    на | | | | страницах                       |
|                Фамилия, Имя, Отчество (полностью)|       +-+-+-+                                 |
|                                                  |                                               |
|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |                             +--+--+--+        |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |с приложением подтверждающих |  |  |  | листах |
|              мп            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |  документов или их копий на +--+--+--+        |
|                                                  |                                               |
|                                                  |                    +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      |
|Для индивидуального предпринимателя               |Дата представления  | | | | | | | | | | |      |
|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |декларации          +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+      |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |                                               |
|                            +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |
|                                                  |Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | |  |
|                                                  |                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |
|                                                  |_____________________________ _________________|
|                                                  |         Фамилия, И. О.            Подпись     |
|                                                  |                                               |
+-+                                                |                                             +-+
+-+----------------------------------------------------------------------------------------------+-+