Приложение 5. Форма N 1-ВОП (квартальная) (годовая) "Сведения о деятельности врача (отделения, центра) общей практики (семейного врача)"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 января 2005 г. N 84

Отраслевая статистическая отчетность

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 г. N 2761-1

"Сведения о деятельности врача (отделения, центра) общей практики (семейного врача)" за ________________________________________ год

Порядок представления:	Сроки представления		Форма N 1-ВОП
врач общей практики (семейный врач), кабинет, отделение, центр общей (семейной) врачебной практики - центральной районной (городской) больнице (рай(гор) здравотделу)	5 числа следующего за отчетным периодом		Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 17 января 2005 г. N 84
центральная районная (городская) больница (рай(гор) здравотдел) сводный отчет по району и отчет каждого подведомственного учреждения - органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа;	в установленные последним сроки
органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа - и# Минздравсоцразвития России (годовой сводный отчет)	в установленные последним сроки		квартальная годовая

Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код формы по ОКУД	Коды проставляет отчитывающаяся организация
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9

I. Штаты учреждения на конец отчетного периода

(1000)

Тип учреждения	N стр.	Число должностей
		врачей			медицинских сестер
		штатные	занятые	физ. лица	штатные	занятые	физ. лица
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого	01
муниципальное	02
субъекта	03
федеральное	04
врач индивидуальной трудовой деятельности	05
групповые практики	06

II. Прикрепившийся контингент

(2000)

Категория населения	N стр.	Численность прикрепленного населения по возрастному составу (чел.)								Всего
		Дети				взрослые
						трудоспособного возраста		нетрудоспособного возраста
		до 1 года	2-6 лет	7-14 лет	15-17 лет	муж. 18-59 лет	жен. 18-54 лет	муж. 60 и старше	жен. 55 и старше
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого	01
работающее	02	X	X	X
неработающее	03

III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепившегося контингента (3000)

Прикрепленное население по возрастному составу		N стр.	состоит под диспансерным наблюдением (чел.)		нуждались в лечении на начало отчетного периода (чел.)					из числа нуждающихся получили лечение (чел.)
			всего	в т.ч. взяты в отч. пер.	амбул.	ста- цион.	спе- циал.	дн. стац.	сан- кур.	амбул.	ста- цион.	спе- циал.	дн. стац.	сан- кур.
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Итого		01
дети до 1 года		02
2 - 6 лет		03
7 - 14 лет		04
15 - 17 лет		05
взрослые трудоспособный возраст	м	06
	ж	07
нетрудоспособный возраст	м	08
	ж	09

(продолжение)

Прикрепленное население по возрастному составу		N стр	Число проведенных мероприятий (ед.)					число лиц, которым оказана скорая мед. помощь при выездах	в т.ч. направлено в стационар	выход на инвалидность (чел.)		число умерших (чел)
			прививок	анализов	исследований	процедур	кон- сультаций			всего	в т.ч. в отч. пер.	всего	в т.ч. в на дом
1		2	15	16	17	18	29#	20	21	22	23	24	25
Итого		01
дети до 1 года		02
2 - 6 лет		03
7 - 14 лет		04
15 - 17 лет		05
взрослые		06
трудоспособный возраст	м
	ж	07
нетрудоспособный возраст	м	08
	ж	09

IV. Медицинская помощь, оказанная врачами общей практики (семейными врачами)

(4000) По поводу заболеваний

Классы болезней (по МКБ-10)	N стр.	Число посещений (ед.)
		дети				взрослые
		до 1 года	2-6 лет	7-14 лет	15-17 лет	трудоспособного возраста		нетрудоспособного возраста
						всего	в т.ч. на дому	всего	в т.ч. на дому
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого	01
некоторые инфекционные и паразитарные болезни	02
новообразования	03
болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	04
болезни крови и кроветворных тканей	05
психические расстройства	06
болезни нервной системы	07
болезни глаза	08
болезни уха	09
болезни системы кровообращения	10
болезни органов дыхания	11
болезни органов пищеварения	12
в т.ч. стоматологические	13
болезни костно-мышечной системы	14
болезни мочеполовой системы	15
болезни кожи и подкожной клетчатки	16
врожденные аномалии и пороки развития	17
травмы и отравления	18

(4001) По поводу профилактики (патронаж)

Классы болезней (по МКБ-10)	N стр.	Число посещений (ед.)
		дети				взрослые
		до 1 года	2-6 лет	7-14 лет	15-17 лет	трудоспособного возраста		нетрудоспособного возраста
						всего	в т.ч. на дому	всего	в т.ч. на дому
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого	01
некоторые инфекционные и паразитарные болезни	02
новообразования	03
болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	04
болезни крови и кроветворных тканей	05
психические расстройства	06
болезни нервной системы	07
болезни глаза	08
болезни уха	09
болезни системы кровообращения	10
болезни органов дыхания	11
болезни органов пищеварения	12
в т.ч. стоматологические	13
болезни костно-мышечной системы	14
болезни мочеполовой системы	15
болезни кожи и подкожной клетчатки	16
врожденные аномалии и пороки развития	17
травмы и отравления	18

(4002) Оперативные вмешательства

Классы болезней (по МКБ-10)	N стр.	Число операций (ед.)
		дети				взрослые
		до 1 года	2-6 лет	7-14 лет	15-17 лет	трудоспособный возраст		нетрудоспособный возраст
						всего	в т.ч. на дому	всего	в т.ч. на дому
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого	01
некоторые инфекционные и паразитарные болезни	02
новообразования	03
болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ	04
болезни крови и кроветворных тканей	05
психические расстройства	06
болезни нервной системы	07
болезни глаза	08
болезни уха	09
болезни системы кровообращения	10
болезни органов дыхания	11
болезни органов пищеварения	12
в т.ч. стоматологические	13
болезни костно-мышечной системы	14
болезни мочеполовой системы	15
болезни кожи и подкожной клетчатки	16
врожденные аномалии и пороки развития	17
травмы и отравления	18

V. Деятельность медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)

(5000)

Прикрепленное население по возрастному составу		N стр.	число посещений (ед.)		из общего числа посещений по поводу (ед.)				число процедур (ед.)		число занятий (ед.)
			всего	в т.ч. на дому	заболеваний	в т.ч. на дому	профилактики, патронажа, реабилитации	в т.ч. на дому	всего	в т.ч. на дому	по обучению	в школах здоровья	прочие
1		2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Итого		01
дети до 1 года		02
2-6 лет		03
7-14 лет		04
15-17 лет		05
взрослые трудоспособный возраст	м	06
	ж	07
нетрудоспособный возраст	м	08
	ж	09

Подпись врача общей практики (семейного врача),

заведующего отделением, кабинетом, центром общей врачебной практики (семейной практики) ____________

Подпись медицинской сестры врача общей практики (семейного врача),

заведующего отделением, кабинетом, центром общей врачебной практики (семейной практики) ____________