Приложение 2. Форма N 030/у ВОП "Паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 января 2005 г. N 84

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

                                               Медицинская документация

______________________________________         Форма N 

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________

______________________________________         утверждена приказом

               (адрес)                         Минздравсоцразвития России

                                               от 17 января 2005 г. N 84

       Паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики

I. Характеристика врачебного участка

Местонахождение:

сельская местность_______________________________________________________

                                    (название)

городская местность________________________________________________________________

                                    (название)

Наличие транспорта: да нет (подчеркнуть)

Рабочие площади:

кабинет ________________ кв.м, другие помещения _____________________кв.м

Оснащенность:

Дневной стационар на ______ мест

II. Характеристика прикрепившегося контингента

NN п/п	Численность населения по полу и возрасту	2005										2006
		всего		из них								всего	из них
				имеют льготную категорию				инвалиды					имеют льготную категорию			инвалиды
				федеральную		субъекта	муниципальную	всего	из них				федеральную	субъекта	муниципальную	всего	из них
									1 группы	2 группы	3 группы						1 группы	2 группы	3 группы
1.	Всего
2.	мужчины
3.	женщины
	из них (из стр. 1)
4.	дети до 1 года - всего
5.	мужчины
6.	женщины
7.	1-2 года - всего
8.	мужчины
9.	женщины
10.	3-6 лет - всего
11.	мужчины
12.	женщины
13.	7-14 лет - всего
14.	мужчины
15.	женщины
16.	15-17 лет - всего
17.	мужчины
18.	женщины
19.	взрослое население (18 и старше) - всего
20.	мужчины
21.	женщины
	из них
22.	трудоспособного возраста - всего
23.	мужчины
24.	женщины
25.	60 лет и старше - всего
26.	мужчины
27.	женщины
28.	Работающие
29.	мужчины
30.	женщины
31.	Неработающие
32.	мужчины
33.	женщины
34.	Пенсионеры
35.	мужчины
36.	женщины
37.	Имеют производственную вредность
38.	мужчины
39.	женщины
40.	Группа риска
	злоупотребление:
41.	алкоголем
42.	мужчины
43.	женщины
44.	в том числе дети до 17 лет (вкл.)
45.	мужчины
46.	женщины
47.	курением
48.	мужчины
49.	женщины
50.	в том числе дети до 17 лет (вкл.)
51.	мужчины
52.	женщины
53.	наркотиками
54.	мужчины
55.	женщины
56.	в том числе дети до 17 лет (вкл.)
57.	мужчины
58.	женщины
	Число пациентов имеющих:
59.	туберкулез
60.	мужчины
61.	женщины
62.	в том числе дети до 17 лет (вкл.)
63.	мужчины
64.	женщины
65.	онкологические заболевания
66.	мужчины
67.	женщины
68.	в том числе дети до 17 лет (вкл.)
69.	мужчины
70.	женщины
71.	сахарный диабет
72.	мужчины
73.	женщины
74.	в том числе дети до 17 лет (вкл.)
75.	мужчины
76.	женщины