Приложение 1. Форма N ДЛО (месячная) "Сведения о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 января 2005 г. N 4

                 Ведомственное статистическое наблюдение

   Сведения о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий

            граждан по обеспечению лекарственными средствами

       по состоянию на "___" _____________________________ 200___ года

                        (последний день отчетного месяца)               

/---------------------------------------------------------------------\   /--------------------------\

|         Представляют:         |         Сроки представления         |   |        Форма N ДЛО       |

|-------------------------------+-------------------------------------|   \--------------------------/

|Территориальный фонд ОМС       |15 числа после отчетного месяца      |        Утверждена приказом     

|- Федеральному фонду ОМС       |                                     |               ФОМС              

|                               |                                     |         от 21.01.2005 N 4        

|                               |                                     |   /--------------------------\

|                               |                                     |   |         месячная         |

\---------------------------------------------------------------------/   \--------------------------/

 Наименование отчитывающейся организации _________________________

 Почтовый адрес __________________________________________________

N стр.

Численность лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, человек

Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек

Колич