Приложение 1. Форма N ДЛО (месячная) "Сведения о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 января 2005 г. N 4

                 Ведомственное статистическое наблюдение

   Сведения о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий

            граждан по обеспечению лекарственными средствами

       по состоянию на "___" _____________________________ 200___ года

                        (последний день отчетного месяца)               

/---------------------------------------------------------------------\   /--------------------------\

|         Представляют:         |         Сроки представления         |   |        Форма N ДЛО       |

|-------------------------------+-------------------------------------|   \--------------------------/

|Территориальный фонд ОМС       |15 числа после отчетного месяца      |        Утверждена приказом     

|- Федеральному фонду ОМС       |                                     |               ФОМС              

|                               |                                     |         от 21.01.2005 N 4        

|                               |                                     |   /--------------------------\

|                               |                                     |   |         месячная         |

\---------------------------------------------------------------------/   \--------------------------/

 Наименование отчитывающейся организации _________________________

 Почтовый адрес __________________________________________________

	N стр.	Численность лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, человек	Численность лиц, воспользовавшихся правом на обеспечение лекарственными средствами, человек	Количество выписанных рецептов, тыс. шт.	Количество оплаченных рецептов, тыс. шт.	Израсходовано средств, тыс. руб.
						территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование обеспечения лекарственными средствами	страховой медицинской организацией (филиалом), территориаль- ным фондом на оплату рецептов
1	2	3	4	5	6	7	8
Величина показателя	01

Руководитель организации              _______________   _________________

                                          (ФИО)             (подпись)

Должностное лицо, ответственное за

составление формы                     _______________   _________________

                                          (ФИО)             (подпись)

"___" ______________ 200___ г.

(дата составления документа)