Приложение N 3. Карточка на лицо, помещавшееся (доставлявшееся) в медицинский вытрезвитель, привлеченное к административной ответственности

Приложение N 3

к Положению

                                Карточка

          на лицо, помещавшееся (доставлявшееся) в медицинский

      вытрезвитель, привлеченное к административной ответственности

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя, отчество ________________________________________________________

3. Число, месяц и год рождения __________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Адрес местожительства ________________________________________________

6. Место работы и должность _____________________________________________

                                   (указать, по каким документам

_________________________________________________________________________

        удостоверена личность, номер документа, когда и кем выдан)

7. Партийность __________________________________

8. Образование __________________________________

9. Семейное положение __________________________________________

10. Отметка об уплате за содержание в медвытрезвителе ___________________

_________________________________________________________________________

11. Карточка составлена "____"___________________ 19__ г.

                              Фамилия и подпись дежурного

                              по медвытрезвителю ________________________

(Оборотная сторона карточки)

12. Дата и время совершения правонарушения "____" _______________ 19__ г.

13. Краткое описание правонарушения _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Кем и когда составлен протокол ______________________________________

_________________________________________________________________________

15. Принятые меры _______________________________________________________

                                (указать меру воздействия)

_________________________________________________________________________

16. Привлекался    за   нарушение    антиалкогольного    законодательства

ранее" _______________________________________________________

Начальник ____________________

          (наименование органа

______________________________

        внутренних дел)

                                               _______________

                                                 (подпись)

" ___ " ____________ 19 ___ г.