Приложение N 4. Поручение о направлении на обследование в кожно-венерологический диспансер

Приложение N 4

к Положению

Медицинский вытрезвитель при _______ Медицинский вытрезвитель при _______

____________________________________ ____________________________________

(наименование органа внутренних дел) (наименование органа внутренних дел)

     Корешок поручения N _____                 Поручение N _____

о направлении на обследование        о направлении на обследование

в кожно-венерологический диспансер   в кожно-венерологический диспансер

Фамилия ____________________________ Куда _______________________________

Имя ________________________________

Отчество ___________________________ Кому _______________________________

Домашний адрес _____________________

____________________________________ Просим обследовать гр-на(ку)________

Предварительный диагноз ____________ Ф.И.О. ____________________________,

____________________________________ проживающего(ую) ___________________

Об  обязательности  немедленной явки

на обследование и ответственности    О   явке    указанного    лица    на

за уклонение от нее предупрежден(а). обследование просим  сообщить  в наш

Поручение       на      обследование адрес по телефону N ________________

получил(а).

Подпись лица, направляемого

на обследование ____________________ Подпись ответственного лица ________

                                     " ___ " ____________ 19 __ г.

Подпись ответственного лица ________

" ___ " ___________ 19__ г.

Запись о подтверждении явки  лица на

обследование: