Приложение N 6. Счет за нахождение в медицинкском вытрезвителе

Приложение N 6

к Положению

                            Счет N ________________

Медицинский вытрезвитель при ____________________________________________

Гор. ______________________________________________ "___" _______________

Фамилия __________________________________________ Имя __________________

Отчество _____________________________________ Год рождения _____________

Место рождения __________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Место работы и адрес ____________________________________________________

В соответствии с решением исполкома Вам предлагается уплатить ______ руб.

за содержание в медицинском вытрезвителе.

Деньги внесите непосредственно в медицинский вытрезвитель

_________________________________________________________________________

на текущий счет N _________________________________ в ___________________

отделении Госбанка.

При неуплате в 10-дневный срок задолженность взыскивается в принудительном

порядке.

            м. п.

                                      Начальник медицинского вытрезвителя

                                      ___________________________________

                                                   (подпись)

                                      Счет получил ______________________

                                                    (подпись)

(Оборотная сторона счета)

                            Исполнительная надпись

Я, _____________________________________________________, государственный

нотариус ________________________________________________ Государственной

нотариальной конторы _______________________________________ на основании

ст. ___________________ Положения о государственном нотариате ___________

_______________________________________ предлагаю по настоящему документу

взыскать с _____________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) в гор. __________________________________, доме N ____,

по ул. _________________________, работающего (ей) в ____________________

_________________________________________________________________________

             (наименование предприятия, организации, должность)

в пользу медицинского вытрезвителя при __________________________________

_____________________ т/счет N ____________________ в ___________________

__________________________________ отделении Госбанка неуплаченную в срок

задолженность за содержание в   медицинском   вытрезвителе    в     сумме

_______________руб. ____________________________________ коп. Кроме того,

подлежат взысканию в возмещение уплаченной  взыскателем   государственной

пошлины 30 копеек.

Всего предлагается взыскать ____________________руб. ________________коп.

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

Настоящая исполнительная надпись совершена "___" ________________________

________________ 19__ г.

Зарегистрирована в реестре за N ___________________

Государственная пошлина взыскана в сумме 30 копеек.

                                           Государственный нотариус

                                           ______________________________

                                                      (подпись)