Приложение N 2. Протокол о доставлении (помещении) лица в медицинский вытрезвитель, привлечении к административной ответственности или мерам общественного воздействия

Приложение N 2

к Положению

                                 Протокол

        о доставлении (помещении) лица в медицинский вытрезвитель,

         привлечении к административной ответственности или мерам

                           общественного воздействия

"___"_____________________ 19__ г. ______________________________________

                                       (место составления протокола)

дежурный-инспектор ______________________________________________________

                               (звание, фамилия, инициалы)

принял на вытрезвление гр-на(ку) _______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

доставленного (ую) ______________________________________________________

                        (указать время, фамилии и инициалы работников

________________________________________________________________________,

                    милиции, членов ДНД, граждан)

одетого (ую) ____________________________________________________________

                  (перечислить предметы одежды и описать их состояние)

_________________________________________________________________________

Фельдшер ___________________________________ произвел медицинский осмотр,

               (фамилия, инициалы)

при котором установлена __________________________ степень опьянения, что

выражается в ___________________________________________________________,

                   (описать признаки опьянения)

а также обнаружены особые   приметы   на   теле,    травмы,   заболевания

_________________________________________________________________________

При досмотре доставленного (ой) и вещей выявлено, изъято и принято     на

хранение ________________________________________________________________

          (деньги в купюрах, сумма прописью, ценности, паспорт или другие

_________________________________________________________________________

документы, удостоверяющие личность, их номер, когда и кем выданы, оружие

_________________________________________________________________________

                 и другие запрещенные предметы)

N _____________________ ячейки хранения изъятых вещей, что удостоверяется

понятыми:

1. ______________________ проживает ______________________ ______________

     (фамилия, инициалы)                  (адрес)            (подпись)

2. ______________________ проживает ______________________ ______________

     (фамилия, инициалы)                  (адрес)            (подпись)

Подписи: доставивших ___________________________________

         дежурного-инспектора __________________________________

В связи с буйством и бесчинством ________________________________________

                                       (указать, в чем они выражались)

к вытрезвляемому применялись меры удержания _____________________________

                                             (указать часы и минуты)

Дежурный-инспектор ___________________ Фельдшер _________________________

                        (подпись)                      (подпись)

Заключение фельдшера при выписке ________________________________________

                                 ________________________________________

                                          (подпись фельдшера)

Вещи, деньги, ценности, указанные в протоколе,   получил (а),   претензий

_________________________________________________________________________

              (не имеет, если имеет, то описать какие)

С протоколом ознакомлен (а), освобожден (а) в "_________" час.

"_____" мин. "_____" _________________________19___ г.

Гражданином (кой) _______________________________ добровольно уплачено за

                        (фамилия, инициалы)

содержание в вытрезвителе _____________ руб. и ему (ей) выдана  квитанция

N ___________________

___________________________________     _________________________________

  (фамилия, инициалы, подпись лица,        (фамилия, инициалы, подпись

    помещавшегося на вытрезвление)            дежурного-инспектора)

(Оборотная сторона)

                          Сведения о личности нарушителя

Фамилия ________________ Имя _____________ Отчество _____________________

Дата рождения _________________ Место рождения __________________________

Место жительства ________________________________________________________

                          (населенный пункт, улица, дом)

Паспорт или другой удостоверяющий личность документ, когда и кем выдан

_________________________________________________________________________

Место работы, учебы _____________________________________________________

                           (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                         предприятия и его адрес)

Занимаемая должность ___________________, зарплата ______________________

Источник существования (если не работает) _______________________________

Состав семьи _____________________, на иждивении ________________ человек

Партийность _____________________________________________________________

                   (чл. КПСС, канд. в чл. КПСС, чл. ВЛКСМ, б/п)

Личность установлена ____________________________________________________

                     (по адресному бюро, паспорту или другим документам)

При проверке по учетам ОВД выявлено _____________________________________

                                    (привлекался ранее к административной

_________________________________________________________________________

ответственности, является владельцем оружия, состоит на учете и в   связи

                           с чем и т.д.

Гражданин (ка) ___________________________________ "___" ________ 19__ г.

                      (фамилия, инициалы)

в "_____" час. "__________" мин. ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (место подбора пьяного; существо правонарушения;

_________________________________________________________________________

предусматривающий ответственность за данное правонарушение

Изложенные в протоколе факты подтверждают (потерпевшие):

1. _____________________ проживает ______________________________________

    (фамилия, инициалы)                         (адрес)

2. _____________________ проживает ______________________________________

    (фамилия, инициалы)                         (адрес)

Подпись составителя

протокола _____________________

                         С протоколом ознакомился________________________

                          Объяснение нарушителя

_________________________________________________________________________

_____________________________________________  __________________________

                                                  (подпись нарушителя)

                            Постановление

                   начальника органа внутренних дел

Рассмотрев протокол N __________________ от "____"______________ 19__ г.,

Выявил в действиях гражданина (ки) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Принято решение _________________________________________________________

                  (наложен штраф, предупрежден, направлен материал на

_________________________________________________________________________

       рассмотрение трудового коллектива, общественной организации)

Начальник __________________________________________  ___________________

            (наименование органа внутренних дел)           (подпись)

"___"_________________19____ г.