Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации"
- Приложение N 1. Форма N 163/у-04 "Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии"
Приложение N 1. Форма N 163/у-04 "Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии"
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития РФ
от 21 февраля 2005 г. N 152
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация - Форма N 163/у-04*
утверждена приказом Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 21 февраля 2005 г. N 152
_________________________________
(наименование организации)
Карта записи консультации
больного с острым отравлением химической этиологии
N ________
1. Данные об абоненте
| 1.1. Дата обращения "___ "___________ 200 г. | 1.2. Время _____ час ___мин | 1.3. ФИО консультанта __________ |
/---------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
1.4. Вид обращения: | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|1.4.1.| | по телефону |1.4.2. | | письменное |1.4.3. | | персональное |1.4.4. | | прочее |
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
1.5. Повод для обращения: | /-\ | /-\ | /-\ |
|1.5.1.| |случай с пациентом |1.5.2. | | запрос информации |1.5.3. | | прочее |
| \-/ | \-/ | \-/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-\ /-\
1.6. ФИО абонента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7. Абонент: 1.7.1. | | частное лицо 1.7.2. | | должностное лицо:
\-/ \-/
/-\
1.7.2.1.| | фельдшер СМП
\-/
|
/-\
1.7.2.2.| | врач СМП
\-/
|
/-\
1.7.2.3. | | врач анестезиолог-реаниматолог
\-/
|
/-\
1.7.2.4.| | врач токсиколог
\-/
|
||
/-\
1.7.2.5.| | врач пр. специальн.
\-/
|
/-\
1.7.2.6.| | научный сотрудник
\-/
|
/-\
1.7.2.7.| |организатор здравоохранения
\-/
|
/-\
1.7.2.8 | | пр. _________
\-/
|
||
1.8. Организация:
/-\
1.8.1.| | станция СМП
\-/
N п/с .... N бр....
|
/-\
1.8.2.| | поликлиника,
\-/
здравпункт
|
/-\
1.8.3.| |городская
\-/
больница N....
|
/-\
1.8.4.| |
\-/
ЦРБ
|
/-\
1.8.5. | | областная, краевая,
\-/
республиканская больница
|
/-\
1.8.6. | | центр/отделение
\-/
острых отравлений.#
|
||||||||||
/-\
1.8.7.| | медсан-
\-/
часть
|
/-\
1.8.8. | |
\-/
госпиталь
|
/-\
1.8.9. | | инфекционная
\-/
больница
|
/-\
1.8.10. | | психиатрическая
\-/
больница
|
/-\
1.8.11. | | медицинский
\-/
институт или НИИ
|
/-\
1.8.12. | | медицинский
\-/
вытрезвитель
|
||||||||||
/-\
1.8.13. | | Роспотребнадзор
\-/
|
/-\
1.8.14.| | бюро СМЭ
\-/
|
/-\
1.8.15.| | мед.часть
СИЗО \-/
|
/-\
1.8.16. | | ОВД
\-/
|
/-\
1.8.17.| |ветлечебница
\-/
|
/-\
1.8.18.| |прочее
\-/
|
||||||||||
1.9. Субъект РФ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10. Населенный пункт . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ул. . . . . . . . . . . . дом . . . . . . корп . . . . . . . . . . кв. . . . . . . . 1.11 Тел/факс . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Данные о больном
/-------------------------------------------------------------------------\
/-\ | /-\ | /-\ |
2.1.| | Человек 2.1.1. пол:|2.1.1.1.| | женский |2.1.1.2.| | мужской |
\-/ | \-/ | \-/ |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
/-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
2.2.| | Животное: |2.2.1.| | кошка |2.2.2.| | собака |2.2.3.| | прочее (указать) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|
\-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
2.1.2. ФИО пострадавшего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3. возраст . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1.4. N страхового полиса . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5. вес. . . . . . . . . . . кг . . . . . . . . . .
______________________________
* Бланк формата A3
3. Анамнез заболевания
3.1. Жалобы больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Краткие сведении об анамнезе заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Характеристика токсичного вещества и этиология отравления
/----------------------------------------------------------------------------------\
4.1. Токсикант (разборчиво) | |4.1.1. код по МКБ 10 . . . . . . . .|
| | |
\----------------------------------------------------------------------------------/
| /-----------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |
|4.2.1.| | твердое || | таблетки || | капсулы || | драже || | кристаллы || | порошок || | гранулы |
| \-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |
| |-------------+---------------+---------------+--------------------+------------+---------------|
4.2. Агрегатное| /-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |
состояние |4.2.2.| | мягкое || | мазь || | гель || | паста || | линимент || | свечи || | пластырь |
| \-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |
| | | | | | | |
| |-------------+---------------+---------------+--------------------+----------------------------/
| /-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ |
|4.2.3.| | жидкость || | раствор || | настой || | суспензия || | эмульсия |
| \-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ |
| |-------------+---------------+---------------+--------------------/
| /-\ |/-\ |/-\ |/-\ |/-\ | /-\
|4.2.4.| | газообразное || | газ || | аэрозоль || | пар || | дым | | | неизвестно
| \-/ |\-/ |\-/ |\-/ |\-/ | \-/
| \-------------------------------------------------------------/
4.3. Доза: ______________мг/кг веса
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | /-\
4.3.1.|. . . |штук 4.3.2. |. . . |грамм 4.3.3. |. . . |кг 4.3.4. |. . . |мл 4.3.5. | | неизвестно
| | | | | | | | \-/
4.4. Экспозиция:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | /-\
4.4.1.|. . . |минут 4.4.2. | . . . |часов 4.4.3. | . . .|суток 4.4.4. |. . . |месяцев 4.4.5 | | неизвестно
| | | | | | | | \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
4.5. Характер отравления 4.5.1. | | индивидуальное 4.5.2. | | семейное 4.5.3. | | групповое 4.5.4. | | массовое
\-/ \-/ \-/ \-/
| |
Количество пострадавших | . . . . . |
| |
/-\ /-\ /-\ /-\
4.6. Тип отравления 4.6.1. | | острое 4.6.2. | | острое повторное 4.6.3.| |хроническое 4.6.4.| |неизвестно
\-/ \-/ \-/ \-/
4.7. Обстоятельства отравления
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
/-\ | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
4.7.1. | | преднаме- |4.7.1.1.| |су-|4.7.1.2. | | кри-|4.7.1.3.| | наркоти-|4.7.1.4| |одурма- |1.7.1.5.| | алкоголь-|1.7.1.6.| | преры-|
\-/ | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
ренное |ицидальное |минальное |ческое опьянение |нивание |ное опьянение |вание беременности|
-----------------------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
/-\ |4.7.2.1. | | ошибочный|4.7.2.2.| |самоле-|4.7.2.3.| |производст-|4.7.2.4.| |медицин-|4.7.2.5. | | побочное |
4.7.2. | | случайное | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
\-/ |прием |чение |венное |ская ошибка |действие |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|4.7.2.6.| |контакт с яд-|4.7.2.7.| |контакт с ядо-|4.7.2.8.| | пищевое, немик-|4.7.2.9.| | другое . . . . . . .|
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|овитым животным |витым растением |робной этиологии |. . . . . . . . . . . . . . . . |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/-\
4.7.3.| | неизвестно
\-/
5. Состояние (status praesens) больного на момент консультации
/-\
5.1.| | удовлетворительное
\-/
|
/-\
5.2.| | средней тяжести
\-/
|
/-\
5.3.| | тяжелое
\-/
|
/-\
5.4. | | крайне тяжелое
\-/
|
/-\
5.5.| | агональное
\-/
|
/-\
5.6.| | клиническая смерть
\-/
|
/-\
5.7.| | биологическая смерть
\-/
|
/-\
5.8. | | объективно не определено
\-/
|
6. Проведенные диагностические исследования и их результаты
6.1. Температура тела - ...............°С. 6.2. PS - ........ уд. в мин. 6.3. ЧСС- ...... уд. в мин. 6.4. АД - ..../.... мм. рт. ст.
/-\
6.5. ЧДД - ... в мин. 6.5.1. | | спонтанное дыхание
\-/
----------------------------------------------
/-\
6.5.2.| | ИВЛ-
\-/
|
/-\
6.5.1.1. | | адекватное
\-/
|
/-\
6.5.1.2. | | неадекватное
\-/
|
/-\
6.5.2.1. | | без интубации трахеи
\-/
|
/-\
6.5.2.2. | | с интубацией трахеи
\-/
|
6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ........... 6.6.2. Эр .......... 6.6.3. Ht .......... 6.6.4. Le ............. 6.6.5. СОЭ ...................
6.6.6. свободный НВ ............ 6.6.7. СОНВ ............ 6.6.8. MtHB ........... 6.6.9. АХЭ ...........................
6.6.10. сахар ......... 6.6.11. креатинин ........... 6.6.12. мочевина ........... 6.6.13. амилаза ....................
6.6.14. КОС ............ 6.6.15. рН ............ 6.6.16. BE .......... 6.6.17. другие ................................
...........................................................................................................................................
6.7. Эндоскопическое исследование .........................................................................................................
...........................................................................................................................................
6.8. Рентгенологическое исследование ......................................................................................................
...........................................................................................................................................
6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) ................................................................................................
...........................................................................................................................................
6.10. Другие исследования: ................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Выявленные симптомы
|
7.1. Кожные покровы |
/-\
7.2.4. | | психомотор-
\-/
ное возбуждение
|
7.3. Дыхательная система |
/-\
7.4.5.| | гипотензия
\-/
|
7.6. Мочевыдели- тельная система |
7.7. По лабора- торным данным |
/-\
7.4.6.| | внутрижелу-
\-/
дочковая блокада
|
|||||
/-\
7.1.1.| |сухость
\-/
|
/-\
7.2.5. | | галлюциноз
\-/
|
/-\
7.3.1. | | тахипное
\-/
|
/-\
7.6.1.| |анурия
\-/
|
/-\
7.7.1.| |алкалоз
\-/
|
|
/-\
7.1.2.| |влажность
\-/
|
/-\
7.2.6. | | миоз
\-/
|
/-\
7.3.2. | | брадипное
\-/
|
/-\
7.4.7.| | AV блокада
\-/
|
/-\
7.6.2.| |олигоурия
\-/
|
/-\
7.7.2.| |ацидоз
\-/
|
/-\
7.1.3.| |бледность
\-/
|
/-\
7.2.7. | | мидриаз
\-/
|
/-\
7.3.3. | | апноэ
\-/
|
/-\
7.4.8.| | экстрасистолия
\-/
|
/-\
7.6.3.| |полиурия
\-/
|
/-\
7.7.3.| |гемолиз
\-/
|
/-\
7.1.4.| |гиперемия
\-/
|
/-\
7.2.8. | | анизокория
\-/
|
/-\
7.3.4. | | аспирация
\-/
|
7.5. Желудочно- кишечный тракт |
/-\
7.6.4.| |дизурия
\-/
|
/-\
7.7.4.| |анемия
\-/
|
/-\
7.1.5.| |цианоз
\-/
|
/-\
7.2.9. | | арефлексия
\-/
|
/-\
7.3.5. | | бронхорея
\-/
|
/-\
7.6.5.| |цвет мочи
\-/
________________
|
/-\
7.7.5.| |гипер-
\-/
гликемия
|
|
/-\
7.1.6.| |желтуха
\-/
|
/-\
7.2.10 | | гипертонус
\-/
|
/-\
7.3.6. | | асфиксия
\-/
|
/-\
7.5.1. | | тошнота,
рвота \-/
|
||
/-\
7.1.7.| |мраморность
\-/
|
/-\
7.2.11.| | судороги
\-/
|
/-\
7.3.7. | | одышка
\-/
|
/-\
7.5.2.| | боль при глота-
\-/ нии
|
7.8. Другие данные (вписать) |
/-\
7.7.6.| |гипо-
\-/
гликемия
|
/-\
7.1.8 | |___________
\-/
|
/-\
7.2.12.| | тризм
\-/
|
/-\
7.3.8. | | бронхоспазм
\-/
|
/-\
7.5.3.| | метал вкус
\-/
|
||
|
7.2. Психоневроло- гический статус |
/-\
7.2.13.| | гиперкинез
\-/
|
7.4. Сердечно-со- судистая система |
/-\
7.5.4.| | сухость слизист.
\-/
|
/-\
7.7.7.| |гепато-
\-/
патия
|
|
/-\
7.2.14.| | тремор
\-/
|
/-\
7.5.5.| | гиперсаливация
\-/
|
||||
/-\
7.2.1.| |ясное
\-/
сознание
|
/-\
7.2.15.| |
\-/
миофибриляции
|
/-\
7.4.1.| |брадикардия
\-/
|
/-\
7.5.6.| | желуд. кровотеч
\-/
|
/-\
7.7.8.| |нефро-
\-/
патия
|
|
/-\
7.4.2.| | тахикардия
\-/
|
/-\
7.5.7.| | тенезмы
\-/
|
||||
/-\
7.2.2.| |сопор
\-/
|
/-\
7.2.16.| | парестезия
\-/
|
/-\
7.4.3.| |аритмия
\-/
|
/-\
7.5.8.| | патологические
\-/
примеси в кале
|
/-\
7.7.9.| |гипок-
\-/
ceмия
|
|
/-\
7.2.3.| |кома
\-/
|
/-\
7.2.17.| | ______
\-/
|
/-\
7.4.4.| |гипертензия
\-/
|
/-\
7.5.9.| | диарея
\-/
|
8. Лечебные мероприятия, проведенные до консультации
/-\
8.1. | | Антидоты (наименование и доза) _________________________________________________________________________________________
\-/
|
||||||||||
/-\
8.2. | | Промывание желудка
\-/
|
/-\
8.3.| | Гастроэнтеросорбция
\-/
|
/-\
8.4. | | Форсированный
\-/
диурез
|
/-\
8.5. | | Кишечный
\-/
лаваж
|
|||||||
/-\
8.6. | | Гемосорбция
\-/
|
/-\
8.7.| | Гемодиализ
\-/
|
/-\
8.8.| | Перитонеальный
\-/
диализ
|
/-\
8.9. | | Замещение крови
\-/
|
/-\
8.10. | | Физио-химио-
\-/
гемотерапия
|
||||||
/-\
8.11.| | Др. методы детокси-
\-/
кации . . . . . . . . . . . . . . .
|
/-\
8.12.| | Фармакологическая
\-/
стимуляция кишечника
|
/-\
8.13.| | Симптоматическое
\-/
лечение
|
/-\
8.14.| | Прочее ______
\-/
|
|||||||
8.15 Количественные характеристики.........................................................................................................
...........................................................................................................................................
/----------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ | /-\ |
8.16. Эффект лечения |8.15.1. | | положительный |8.15.2. | | эффекта нет |8.15.3. | | лечение не проводилось |
| \-/ | \-/ | \-/ |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------/
9. Цель консультации и содержание ответа консультанта
/---------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
9.1. Цель консультации |9.1.1.| | выбор |9.1.2.| | помощь в |9.1.3.| |необходимость |9.1.4.| | необходи- |9.1.5.| | выезд|
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|тактики лечения |диагностике |госпитализации |мость вызова "03" |токсиколога |
/-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.1.6.| |определение места |9.1.7.| | запрос|9.1.8.| | проведение токсико- |9.1.9.| | перевод в центр |9.1.10.| | прочее |
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|госпитализации |сведений о яде |логических исследований |острых отравлений | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------------------------------------\
9.2. Содержание ответа |9.2.3. рекомендована |9.2.5. рекомендована |9.2.6. химико-токсикологи- |
консультанта |госпитализация в |консультация |ческое(ХТ) исследование |
/-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+-------------------------------|
| | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.2.1. диагноз "Отравление" |9.2.3.1.| | центр острых отравлений |9.2.5.1.| | токсиколога |9.2.6.1.| | целесообразно |
| | \-/ | \-/ | \-/ |
|-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.2.1.1.| | установлен |9.2.3.2.| | отд. общей реанимации |9.2.5.2.| | психиатра, нарколога |9.2.6.2.| | нецелесообразно |
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.2.1.2.| | подтвержден |9.2.3.3.| | соматическое отделение |9.2.5.3.| | инфекциониста |9.2.6.3.| | разрешено |
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.2.1.3.| | не исключен |9.2.3.4.| | соматопсихиатрическое |9.2.5.4.| | аллерголога |9.2.6.4.| | не разрешено |
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|-------------------------------| |-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ |отделение | /-\ | |
|9.2.1.4.| | риск отравления | |9.2.5.5.| | невропатолога |9.2.7. ХТ исследованием |
| \-/ | | \-/ |определен: |
| |-------------------------------------+-----------------------------------| |
| | /-\ | /-\ | |
|минимален |9.2.3.5.| | наркологическое |9.2.5.6.| | нейрохирурга | |
| | \-/ | \-/ | |
|-------------------------------| |-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ | | /-\ | /-\ |
|9.2.1.5.| | исключен |отделение |9.2.5.7.| | травматолога |9.2.7.1.| | конкретный яд |
| \-/ | | \-/ | \-/ |
|-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+-------------------------------|
| | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.2.2. степень тяжести |9.2.3 6.| | инфекционное отделение |9.2.5 8.| | хирурга |9.2 7.2.| | группа ядов |
| | \-/ | \-/ | \-/ |
|-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ | /-\ | /-\ | /-\ |
|9.2.2.1.| | легкая |9.2.3.7.| | прочее |9.2.5 9.| | терапевта, нефролога |9.2.7.3.| | токсикант: ______ |
| \-/ | \-/ | \-/ | \-/ |
|-------------------------------+-------------------------------------+-----------------------------------| |
| /-\ | /-\ | /-\ |_____________________________ |
|9.2.2.2.| | средняя |9.2.4. | | в госпитализации не |9.2.5.10.| |эпидемиолога | |
| \-/ | \-/ | \-/ | |
|-------------------------------| |-----------------------------------+-------------------------------|
| /-\ |нуждается | /-\ | |
|9.2.2.3.| | тяжелая | |9.2.5.11.| |др.специалистов |9.2.7.4 яд не определен |
| \-/ | | \-/ | |
\-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------------------------------------\
9.2.8. выезд токсиколога на консультации) | /-\ | /-\ |
|9.2.8.1. | | рекомендован |9.2.8.2. | | нецелесообразен |
| \-/ | \-/ |
|----------------------------------------+----------------------------------------------|
9.2.9. вызов "03" | /-\ | /-\ |
|9.2.9.1. | | рекомендован |9.2.9.2. | | не рекомендован |
| \-/ | \-/ |
|----------------------------------------+----------------------------------------------|
9.2.10. вызов участкового врача | /-\ | /-\ |
|9.2.10.1. | | рекомендован |9.2.10.2. | | не рекомендован |
| \-/ | \-/ |
\---------------------------------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ | /-\ |
9.2.11. рекомендована |9.2.11.1. | | клинико- |9.2.11.1. | | функцио- |9.2.11.1. | | инструментальная |
| \-/ | \-/ | \-/ |
| | | |
дополнительная диагностика |лабораторная |нальная | |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------/
...........................................................................................................................................
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| /-\ | /-\ | /-\ |
9.3. Решение: |9.3.1. | | в лечении не нуждается |9.3.2.| |в лечении токсиколога не нуждается |9.3.3. | | в лечении нуждается |
| \-/ | \-/ | \-/ |
\------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
9.4. Рекомендованная тактика лечения:
/-\
9.4.1.| | антидоты
\-/
|
/-\
9.4.2. | | промывание желудка
\-/
|
/-\
9.4.3.| | гастроэнтеросорбция
\-/
|
/-\
9.4.4.| | форсированный
\-/
диурез
|
/-\
9.4.5.| | кишечный
\-/
лаваж
|
||||
/-\
9.4.6. | |
\-/
гемосорбция
|
/-\
9.4.7.| | гемодиализ
\-/
|
/-\
9.4.8.| |перитонеальный
\-/
диализ
|
/-\
9.4.9.| | замещение крови
\-/
|
/-\
9.4.10. | | физио-химио-
\-/
гемотерапия
|
||||
/-\
9.4.11.| | др. методы детокси-
\-/
кации . . . . . . . . . . . . . .
|
/-\
9.4.12. | | фармакологическая
\-/
стимуляция кишечника
|
/-\
9.4.13. | | симптоматичес-
\-/
кое лечение
|
/-\
9.4.14. | | прочее
\-/
|
9.4.15. количественные характеристики......................................................................................................
...........................................................................................................................................
/-\
9.5. | | Дана общая информация о яде
\-/
.................................................................................................
...........................................................................................................................................
/------------------------------------------\ /------------------------\ /-----------------------------\
| /-\ | | /-\ | | /-\ |
9.6. Повторная консультация |9.6.1.| | рекомендована, дата _____ | |9.6.2.| | проведена | |9.6.3.| |не рекомендована |
| \-/ | | \-/ | | \-/ |
\------------------------------------------/ \------------------------/ \-----------------------------/
9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации) дата ____________ время _________________
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
10. Примечания
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
/-------------------------------\ /---------------------------\ /-----------------------\
| /-\ | | /-\ | | /-\ |
11. Результат консультации |11.1. | | положительный | |11.2. | | отрицательный | |11.3. | | неизвестный|
| \-/ | | \-/ | | \-/ |
\-------------------------------/ \---------------------------/ \-----------------------/
Подпись консультанта ..........................................
12. Отметка оператора о внесении данных в компьютер __________ Подпись ........................................
13. Отдаленные результаты
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
14. Замечания по проведению консультации (заполняется должностным или проверяющим лицом)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
_____________________________________________
(Должность и ФИО)
Открыть документ в системе ГАРАНТ