Приложение N 2. Рекомендации по заполнению формы N 163/у-04 "Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии"

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития РФ
от 21 февраля 2005 г. N 152

 

Рекомендации по заполнению формы N 163/у-04
"Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии"

 

Форма N 163/у-04 "Карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии" (далее - Карта) предназначена для формализованного учета консультаций с последующим анализом деятельности информационно-консультативного токсикологического подразделения по количеству консультаций, видам, этиологии отравлений и другим вопросам, касающимся острой химической патологии.

Карта заполняется в случаях проведения консультаций, касающихся химического воздействия и подозрения на химическое воздействие, с осмотром больного, по телефону или с использованием других средств связи, а также по письменным обращениям медицинских работников, частных лиц, представителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, других организаций.

Карта заполняется врачом токсикологом, осуществляющим консультацию (далее - консультант). Допускается заполнение отдельных разделов ("1. Данные об абоненте", "2. Данные о больном", "4. Характеристика токсичного вещества и этиология отравления") средним медицинским работником (медицинская сестра, медицинский статистик) под контролем консультанта.

Карта является формализованным документом, в связи с этим основная часть данных отмечается "галочкой" или "крестиком", вносимыми в соответствующие квадраты. В каждом разделе Карты имеются свободные поля, предназначенные для текстовой информации.

Номер Карты (соответственно - консультации) указывается нарастающим итогом в течение года.

В разделе 1 "Данные об абоненте":

- в п. 1.1 указывается дата обращения, в п. 1.2 "Время" - час и минуты, когда обратились за консультацией, в п. 1.3 - фамилия, имя, отчество консультанта;

- в п. 1.4 указывается вид обращения за консультацией: по телефону, письменные запросы и персональные (очные) консультации в случае непосредственного осмотра больного, прочее (пп. 1.4.4) - при обращениях по электронной почте, Интернету и т.п.;

- п. 1.5 "Повод для обращения" включает:

пп. 1.5.1 "случай с пациентом" - заполняемый в случаях, касающихся реального или предполагаемого контакта определенного человека (или животного) с химическим веществом, который привел или может привести к отравлению, а также в случаях, когда в результате проведенной консультации выясняется, что отравление исключено либо заболевание не связано с отравлением;

пп. 1.5.2 "запрос информации" - заполняется в случаях поступления запросов, касающихся вопросов токсикологии, в т.ч. организационно-методической работы, например, токсических свойств того или иного вещества, методов лечения, организации помощи при острых отравлениях, приобретения антидотов, образования в области токсикологии и т.д.;

пп. 1.5.3 "прочее" - заполняется в остальных случаях, касающихся возможного острого токсического воздействия, не включенных в предыдущие пункты, например, при поступлении информации о появлении в помещении задымления, подозрительного запаха в питьевой воде, аварии в организациях или на транспорте с поступлением в окружающую среду химического вещества и пр.;

- в п. 1.6 указывается фамилия, имя, отчество абонента - лица, обратившегося за консультацией;

- в п. 1.7 "Абонент" уточняется, кто обращается за консультацией - частное или должностное лицо.

К частным лицам (пп. 1.7.1) относятся абоненты, обращения которых по поводу острых химических воздействий не вызваны выполнением ими служебных или производственных обязанностей (сами больные, их родственники, другие очевидцы воздействия токсиканта и т.д.).

К должностным лицам (пп. 1.7.2) относятся абоненты, для которых получение информации по поводу острых химических воздействий вызвано выполнением ими служебных или производственных обязанностей (медицинские работники, руководители органов управления здравоохранением, органов внутренних дел, органов исполнительной власти и др.).

Если абонент является должностным лицом, дополнительно заполняется один из квадратов, указывающих его должность (пп. 1.7.2.1 - 1.7.2.8) и организацию (пп. 1.8.1 - 1.8.18), в котором он работает, и где, как правило, находится пациент.

В разделы Карты, касающиеся характеристики лица и организации, обратившихся за консультацией, включены должности медицинского персонала, а также медицинские и прочие организации, которые наиболее часто пользуются услугами информационно-консультативной токсикологической службы. Сокращения наименований организаций, приведенные в этих пунктах, расшифровываются следующим образом: ЦРБ - центральная районная больница, СМЭ - судебно-медицинская экспертиза, СИЗО - следственный изолятор, ОВД - отделение внутренних дел. Имеется возможность пополнения этого перечня свободным текстом в пп. 1.7.2.8 и 1.8.18.

В п. 1.9-1.11 указывается наименование субъекта Российской Федерации, откуда обратились за консультацией, населенного пункта, улица, номер дома, корпуса и квартиры, а также номер телефона/факса для обратной связи, получения и передачи дополнительных сведений и информации, уточнения результатов консультации и лечения.

Раздел 2 "Данные о больном" заполняется в случаях, когда поводом для обращения является "случай с пациентом" и заполнен пп. 1.5.1, при этом паспортные данные больного, включая обращения частных лиц, вносятся в Карту обязательно в связи с тем, что она является первичным медицинским документом.

В случаях обращений, когда пациентом является человек, ставится отметка в п. 2.1 В соответствующих подпунктах (2.1.1 - 2.1.5) указываются его пол, фамилия, имя, отчество, возраст, номер страхового полиса и вес в кг.

Врачи токсикологи могут давать консультации при обращениях, касающихся отравлений домашних, сельскохозяйственных и других животных. В случаях таких обращений ставится отметка в п. 2.2 Предусмотрена возможность ввода таких данных в формализованном виде для кошек (пп. 2.2.1), собак (пп. 2.2.2) и в форме свободного поля для других животных (пп. 2.2.3).

Раздел 3 "Анамнез заболевания" заполняется, когда поводом для обращения является "случай с пациентом" и заполнен пп. 1.5.1 В разделе свободным текстом вносятся основные данные о жалобах больного (п. 3.1) и краткие сведения об анамнезе заболевания (п. 3.2).

Раздел 4 "Характеристика токсичного вещества и этиология отравления" заполняется только в случае, когда в результате проведенной консультации выясняется причинно-следственная связь между токсичным веществом и поводом к обращению за консультативной помощью;

- в п. 4.1 "Токсикант" вносится название вещества, явившегося причиной обращения. Эта строка в виде свободного текста заполняется в большинстве случаев при завершении консультации, когда определена связь случая с химическим веществом и анамнестически, клинически или лабораторно установлен его вид (название, группа). Обязательно указание кода вещества (пп. 4.1.1) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения 10-го пересмотра (МКБ-10).

Для токсичных веществ в МКБ-10 выделены следующие блоки и коды: Т36 - Т50 "Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами" и Т51 - Т65 "Токсическое воздействие веществ, преимущественно немедицинского назначения". В каждом блоке имеются рубрики и подрубрики, в которых сгруппированы токсичные вещества в соответствии с их химическим составом, особенностями воздействия на организм человека, назначением для применения.

В случае, когда есть клинические данные острого отравления, но нет возможности определить токсичное вещество лабораторным путем, допускается предположительное указание кода токсичного вещества. Если причинно-следственная связь заболевания с химическим веществом, относящегося к определенной рубрике, не вызывает сомнения, но не представляется возможным определить название вещества, то при кодировке указывается код соответствующей подрубрики с третьим знаком 9. Если же причинно-следственная связь заболевания с химическим веществом не вызывает сомнения, а отнести токсичное вещество к определенной рубрике невозможно, следует применить код Т65.9 - токсическое действие неуточненного вещества;

- в п. 4.2 "Агрегатное состояние" перечисляются все известные формы токсичных веществ (пп. 4.2.1 - 4.2.4), что важно не только для более точной характеристики случая, но и для анализа токсикологической опасности яда в том или ином агрегатном состоянии;

- в п. 4.3 "Доза" определяется доза токсичного вещества в мг на 1 кг веса больного. Для подсчета этого показателя общая доза токсиканта, указанного в пп. 4.3.1 - 4.3.4, уточняется в миллиграммах и делится на вес больного (пп. 2.1.5). Если нет данных о принятой дозе, заполняется п. 4.3.5 "неизвестно";

- в п. 4.4 "Экспозиция" вносится время, прошедшее после приема токсиканта до проведения консультации. При острых повторных отравлениях (пп. 4.6.2) фиксируется время от момента последнего контакта с токсичным веществом;

- в п. 4.5 "Характер отравления" выделяются в процессе сбора анамнеза следующие варианты отравления: пп. 4.5.1 "индивидуальное", когда имеется не более одного пострадавшего, пп. 4.5.2 "семейное", когда больные являются членами одной семьи, пп. 4.5.3 "групповое" и пп. 4.5.4 "массовое", отличающиеся количеством пострадавших (до 3 - при групповом отравлении, более 3 - при массовом отравлении), при этом необходимо указать количество пострадавших.

В случаях, когда по каждому из больных в группе (семье) даются отдельные рекомендации в зависимости от возраста, степени тяжести, особенностей течения заболевания необходимо на каждого больного заводить отдельную Карту;

- в п. 4.6 "Тип отравления" заполняется один из квадратов: "острое" (пп. 4.6.1), "острое повторное" (пп. 4.6.2), когда еще в токсикогенной фазе после однократного воздействия токсичного вещества, происходит повторный контакт с ним (это может быть при чрезвычайных ситуациях, катастрофах, суицидальных попытках и пр.), "хроническое" (пп. 4.6.3), когда в течение длительного времени осуществляется контакт с токсичным веществом в небольших дозах, "неизвестно" (пп. 4.6.4);

- в п. 4.7 "Обстоятельства отравления" заполняется один из квадратов: "преднамеренное" (пп. 4.7.1), "случайное" (пп. 4.7.2) и "неизвестно" (пп. 4.7.3):

в группу "преднамеренных" отравлений, помимо суицидальных (пп. 4.7.1.1) и криминальных (пп. 4.7.1.2), включены ситуации, когда отравление возникло при желании больного получить наркотическое опьянение (пп. 4.7.1.3 - касается только веществ, отнесенных к наркотикам), одурманивание (пп. 4.7.1.4 - включает все вещества медицинского и немедицинского применения, обладающие эффектом одурманивания) и алкогольное опьянение (пп. 4.7.1.5), а также с целью прерывания беременности (пп. 4.7.1.6);

в группу "случайных" отравлений объединены отравления, возникшие без ведома больного, в том числе: "ошибочный прием" (пп. 4.7.2.1), когда больной принял токсикант вместо воды, другого напитка или медикамента и т.д.; "самолечение" (пп. 4.7.2.2), когда больной принимал медицинские препараты без назначения врача, либо в дозах, превышающих рекомендованные; "производственное" (пп. 4.7.2.3) - отравление, возникшее при выполнении служебных обязанностей на производстве; "медицинская ошибка" (пп. 4.7.2.4), когда отравление наступило в результате ошибки, допущенной медицинским персоналом; "побочная реакция" (пп. 4.7.2.5), развившаяся при приеме терапевтических доз лекарственных препаратов;

пп. 4.7.2.6 "контакт с ядовитым животным" и пп. 4.7.2.7 "контакт с ядовитым растением" заполняются при токсическом воздействии ядов животного и растительного происхождения вне зависимости от способа контакта (прием внутрь растительных отваров и настоек, разжевывание и проглатывание ядовитого растения, укусы или ужаления через кожу и слизистые оболочки и пр.);

пп. 4.7.2.8 "пищевое немикробной этиологии" заполняется в случаях, когда отравление обусловлено токсическими свойствами пищевого продукта растительного или животного происхождения (рыба фугу, ядовитые моллюски, спорынья, ядовитые грибы и пр.).

Если отравление вызвано приемом пищевого продукта, загрязненного химическим (и) веществом (ами) (например, обработка пестицидами, хранение или транспортировка в таре из-под химических веществ и т.п. ), случай следует отнести к отравлению данным загрязнителем.

Если в процессе консультации выясняется, что ситуация не относится к токсикологической, например, у больного имеет место соматическое, инфекционное или другое заболевание, не связанное с токсичным веществом, раздел 4 остается незаполненным.

Раздел 5 "Состояние больного на момент консультации" заполняется консультантом после оценки состояния здоровья больного на основании жалоб, анамнеза, симптомов (п. 5.1 - 5.7). В случае обращения частного лица или медицинского работника, не владеющего достаточной информацией о больном, определить тяжесть состояния больного, как правило, не представляется возможным. В таких случаях заполняется п. 5.8 "объективно не определено".

Раздел 6 "Проведенные диагностические исследования и их результаты" состоит из описательной части (п. 6.1 - 6.10), куда вносятся результаты проведенных исследований. Данные, подлежащие количественной оценке вписываются в соответствующие пункты, например: температура тела (п. 6.1), артериальное давление (АД) (п. 6.4), частота пульса (п. 6.2), дыхания (п. 6.5) и пр. Заполнение остальных пунктов, касающихся результатов проведенного обследования, производится путем отметки в соответствующем квадрате.

Раздел 7 "Выявленные симптомы" является резюмирующим, в котором консультант систематизирует полученную информацию и вносит отметки в соответствующие квадраты.

Раздел 8 "Лечебные мероприятия, проведенные до консультации", включают основные лечебные мероприятия, проводимые при острых химических отравлениях.

В случаях применения антидота его наименование и дозы вносятся в свободное поле п. 8.1 "Антидот (наименование и доза)". Далее, в соответствующих квадратах (п. 8.2 - п. 8.10) отмечаются проведенные до консультации основные лечебные мероприятия; другие методы детоксикации (п. 8.11) и виды лечения (п. 8.12 - 8.14) при необходимости записываются дополнительно свободным текстом. Обязательно указываются количественные характеристики (п. 8.15) проведенных мероприятий (объем введенной и выделенной жидкости при форсированном диурезе, длительность гемодиализа и пр.).

Раздел 9 "Цель консультации и содержание ответа консультанта" содержит пункты, позволяющие консультанту сформулировать рекомендации абоненту, в частности:

- в п. 9.1 "Цель консультации" перечислены причины, по которым чаще всего обращаются за консультациями (пп. 9.1.1 - 9.1.9), при этом в ряде случаев одна консультация может включать несколько конкретных вопросов абонента, соответственно, делается одна, или несколько отметок. Если абонент затрудняется сформулировать цель обращения, делается отметка в пп. 9.1.10 "прочее";

- п. 9.2 "Содержание ответа консультанта" включает подпункты, касающиеся установления диагноза и рекомендации консультанта;

в пп. 9.2.1 "диагноз "Отравление" предлагаются следующие варианты: пп. 9.2.1.1 "установлен" - если он установлен консультантом;

пп. 9.2.1.2 "подтвержден" - когда консультант согласен с диагнозом, поставленным абонентом;

пп. 9.2.1.3 "не исключен" - когда имеющиеся анамнестические и клинико-лабораторные данные недостаточны для решения вопроса о наличии или отсутствии отравления. В таких случаях, как правило, рекомендуются дополнительные исследования и консультации;

пп. 9.2.1.4 "риск отравления минимален" заполняется в случаях, когда имел место реальный контакт с химическим веществом, послуживший поводом для обращения за консультацией, однако вследствие малой токсичности или малого количества токсиканта, а также особенностей контакта с ним, отравление не развилось, например, прием внутрь человеком гормональных стимуляторов роста растений (брассиностероидов) или металлической ртути из нескольких градусников. Данный пункт имеет особое значение для определения риска развития острого химического отравления и формирования базы данных по реальной опасности химических веществ;

пп. 9.2.1.5 "исключен" - когда заболевание не связано с отравлением или консультируемый не имеет признаков, характерных для отравления;

пп. 9.2.2 "степень тяжести" заполняется, если диагноз отравления установлен;

пп. 9.2.3 "рекомендована госпитализация в" - касающийся выбора места госпитализации, выделены подпункты с указанием профиля лечебного учреждения, куда рекомендуется госпитализировать больного (пп. 9.2.3.1 - 9.2.3.7);

пп. 9.2.4 "в госпитализации не нуждается" заполняется при отсутствии показаний к госпитализации;

пп. 9.2.5, 9.2.6, 9.2.7 и 9.2.11, касающиеся проведения дополнительных консультаций и диагностики, заполняются с указанием специальности консультанта, видов обследования, в т.ч. химико-токсикологических исследований с указанием наименования конкретного яда в случае его определения;

пп. 9.2.8 "выезд токсиколога на консультацию" касается целесообразности выезда токсиколога в стационары для очной консультации больного, при этом делается отметка в соответствующем квадрате (пп. 9.2.8.1 - 9.2.8.2);

пп. 9.2.9 "вызов" "03" и пп. 9.2.10 "вызов участкового врача" заполняются при проведении консультации частных лиц;

- п. 9.3 "Решение" - заполняется в соответствии с принятым консультантом решением о необходимости проведения лечения. В случае заполнения пп. 9.3.3 "в лечении нуждается", заполняется п. 9.4 "Рекомендованная тактика лечения";

- п. 9.4 "Рекомендованная тактика лечения" - делается отметка в квадратах, соответствующих выбранным методам лечения (пп. 9.4.1 - 9.4.14). При этом, при необходимости, в свободное поле после п. 9.4.14 вносятся текстовые указания, конкретизирующие дозы лекарственного препарата (например, антидота), последовательность проведения лечебных мероприятий и пр.;

- п. 9.5 "Дана общая информация о яде" записывается информация о яде, переданная консультантом абоненту устно, или указываются исходящие реквизиты посланного письменного сообщения;

- п. 9.6 "Повторная консультация" заполняется при необходимости повторной консультации, при этом в пп. 9.6.1 указывается дата назначенной повторной консультации, а при ее проведении данные фиксируются в пп. 9.6.2.1 с указанием даты и времени проведения.

Раздел 10 "Примечания" - выделено место для свободного текста с целью конкретизации рекомендаций, информации о токсичном веществе, а в ряде случаев - для записи реакции абонента на результат консультации, например, отказ выполнения рекомендаций (назвать фамилию или телефон абонента или пациента, вызвать бригаду "скорой помощи" и пр.). В случае, когда консультант не смог найти сведения о токсичном веществе в имеющихся в его распоряжении информационных источниках, необходимо сделать соответствующую запись в Карте для последующего поиска информации.

Раздел 11 "Результат консультации" - результатом может быть полное разрешение ситуации, и тогда повторная консультация не требуется, либо повторная консультация после дополнительного обследования, о чем делается отметка в Карте с дополнительной записью в Примечаниях (где также отражаются изменения состояния больного, результаты лечения). Отметка ставится в соответствующей строке:

- пп.  11.1 "положительный" - если уточнен диагноз, даны исчерпывающие рекомендации или больной переведен в токсикологический центр;

- пп.  11.2 "отрицательный" - если рекомендация привела к ухудшению состояния больного или был поставлен ошибочный диагноз;

- пп. 11.3 "неизвестен" - если не проводилось активное уточнение результата или не удалось связаться с абонентом.

Раздел 12 заполняется оператором после внесения данных в компьютерную программу по учету и обработке токсикологических консультаций, здесь же ставится его подпись.

Раздел 13 "Отдаленные результаты" заполняется по усмотрению руководителя (заведующего) центра (отделения) острых отравлений в случаях, относящихся к категории редких, казуистических отравлений. Кроме того, в случаях смертельных исходов при окончательно не установленном и не отвергнутом прижизненно диагнозе "отравление" и массовых острых заболеваний, когда окончательный диагноз устанавливается в результате судебно-медицинского, санитарно-эпидемиологического, химико-токсикологического исследования.

Радел# 14 "Замечания по проведению консультации" заполняется лицом, осуществляющим проверку проведенных консультаций, в связи с выполнением должностных обязанностей (заведующим отделением, руководителем центра острых отравлений, главным врачом и т.д.) или по поручению органов управления здравоохранением.

Карта хранится в течение пяти лет после отчетного года.