Приложение 1. Реестр лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (форма РЛ-1)

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 21 февраля 2005 г. N 16

Реестр
лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

                                                             коды

                                            форма РЛ-1 по ОКУД _________

                    на ________ 200__ года                Дата _________

Учреждение-отправитель _________________________       по ОКПО _________

                             (наименование

                               аптечного

                               учреждения)

Вид деятельности __________________________________   по ОКВЭД _________

Организационно-правовая форма/форма

собственности _____________________________      по ОКОПФ/ОКФС _________

Учреждение-получатель _____________________________    по ОКПО _________

                             (наименование

                            фармацевтической

                              организации)

Периодичность: ежемесячная ___________________________ по ОКУД _________

Единица измерения (руб.) _____________________________ по ОКЕИ _________

N п/п	Торговое наименование лекарственного средства	Численность граждан, получивших лекарственные средства, человек	Количество рецептов, шт.	Количество отпущенных лекарственных средств, упак./шт.	Предельная цена возмещения за отпущенные лекарственные средства, упак./шт.	Сумма за отпущенные лекарственные средства
1	2	3	4	5	6	7
	Итоговая сумма по странице
	Итого по реестру

Руководитель аптечного учреждения _____________ ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер                 _____________ ________________________

                                                         (Ф.И.О.)