Приложение 6. Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

Приложение 6
к приказу Федерального фонда ОМС
от 21 февраля 2005 г. N 16

Акт
экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

__________________________                      "__"____________ 200__ г.

     Территориальный   фонд   обязательного   медицинского    страхования

(название) (далее - ТФОМС) провел экспертизу счета N____ от "__"_________

200___г. и счета-фактуры N ____  от  "__"_________ 200_ г.  на  основании

Реестра персонифицированного  учета  рецептов    лекарственных   средств,

отпущенных при оказании   дополнительной  бесплатной  медицинской  помощи

отдельным категориям граждан, имеющих право на  получение государственной

социальной   помощи   (прилагается),   полученных   от   фармацевтической

организации (наименование) за период с _____________ по ________________.

     По результатам проведенной экспертизы установлено:

     Предъявлено к оплате ____________ рецептов на сумму _________ руб.

                          (количество)

     Принято к оплате ____________ рецептов на сумму _______ руб.

                      (количество)

     Не оплачено ______________ рецептов на сумму ___________ руб.

                  (количество)

     в том числе:

     - лицам, не включенным в региональный сегмент федерального  регистра

лиц,  имеющих  право  на  получение  государственной  социальной  помощи,

____________ рецептов на сумму ________________ руб.;

(количество)

     - не входящих в Перечень ЛС - _________ рецептов на сумму ____ руб.;

                                 (количество)

     - по рецептам, оформленным с нарушением  установленного   порядка, -

_________________ рецептов на сумму ____________ руб.;

  (количество)

     - по рецептам  с  истекшим  сроком  действия  - ___________ рецептов

                                                     (количество)

на сумму_________ руб.;

     - по рецепту неустановленного образца -____________рецептов на сумму

__________ руб.;                            (количество)

     - по рецептам врачей  (фельдшеров),  не  имеющих  право  на  выписку

льготных рецептов, - __________ рецептов на сумму ______________  руб.;

                    (количество)

     -   по   рецептам   врачей   (фельдшеров)   лечебно-профилактических

учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов, - ____________

рецептов на сумму ______________ руб.                        (количество)

     Уполномоченное лицо                    Уполномоченное лицо

     территориального фонда ОМС             фармацевтической организации

     _______________/___________/           _______________/___________/

         (должность, Ф.И.О)                     (должность, Ф.И.О)

     "__"___________ 200___ г.              "__"___________ 200___ г.

     МП                                     МП