Приложение 5. Акт сверки расчетов

Приложение 5
к приказу Федерального фонда ОМС
от 21 февраля 2005 г. N 16

Утверждено:                             Утверждено:

Руководитель ТФОМС                      Руководитель фарморганизации

_____________________________________   ________________________________

          (подпись, Ф.И.О)                       (подпись, Ф.И.О)

"___"_______________ 200__ г.           "___"_________________ 200__ г.

                    Акт сверки расчетов за _____________ 200___ г.

ТФОМС __________________________________________________________________

                            (наименование ТФОМС)

Фармацевтическая организация ___________________________________________

                                   (наименование фарморганизации)

(в рублях)

Сумма денежных средств по неоплаченным счетам на начало месяца	Сумма по счетам фарморганизации за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан						Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода (гр. 1 + гр. 6 - гр. 7 = гр. 8)
	N счета	дата счета	предъявлено к оплате	отклонено от оплаты по актам экспертизы	принято к оплате гр. 4 - гр. 5 = гр. 6	оплачено
1	2	3	4	5	6	7	8

Сумма средств по неоплаченным счетам на конец отчетного периода

составила: ______________________________________________________ рублей

                               (прописью)

      Главный бухгалтер                          Главный бухгалтер

МП _________________________               МП __________________________

       (подпись, Ф.И.О)                           (подпись, Ф.И.О)

Дата _____________200___ г.                Дата ________ 200___ г.