Приложение N 7. Форма отчета лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на долечивание (реабилитацию) больных в специализированные санатории (отделения)

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 апреля 2005 г. N 273

Форма отчета*
лечебно-профилактического учреждения об использовании путевок на долечивание (реабилитацию) больных**
в специализированные санатории (отделения)

   Название    и     тип      лечебно-профилактического        учреждения

_________________________________________________________________________

   Республика, край, область ________________ район _____________________

   Населенный пункт _____________________________________________________

   Квартал __________________ год _______________________________________

   1. Оставалось путевок на начало отчетного периода: количество ________

   сумма ________

   2. Получено путевок от регионального отделения

   Фонда социального страхования

   Российской Федерации:                    количество ____ сумма _______

   3. Выдано путевок:                       количество ____ сумма _______

   4. Возвращено путевок региональному отделению

   Фонда социального страхования

   Российской Федерации:                    количество ____ сумма _______

   5. Оставалось путевок на конец отчетного периода: количество _________

   сумма ________

   6. Выписано всего больных из  числа   работающих,   которым   показано

долечивание (реабилитация) в специализированном   санатории   (отделении)

данного профиля ____________________   __________________________________

                 количество больных            профиль санатория

   Руководитель лечебно-профилактического учреждения __________ /_______/

                                                     (подпись)  (Ф.И.О.)

   Главный (старший) бухгалтер __________________ /_______________/

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

______________________________

* Представляется до __ числа следующего за отчетным периодом месяца лечебно-профилактическим учреждением региональному отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Отчет представляется раздельно по видам долечивания:

- после перенесенного острого инфаркта миокарда;

- после острого нарушения мозгового кровообращения;

- после оперативных вмешательств по поводу аортокоронарного шунтирования и аневризмы сердца, баллонной ангиопластики коронарных сосудов;

- после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря.