Приложение 6. Акт об отказе давать письменное объяснение

Приложение 6

к Инструкции (п. 36)

Образец

                                  Акт

   ________________________                       _______________________

    Место составления акта                         Дата составления акта

Мною ____________________________________________________________________

        (должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение

                             служебной дисциплины)

в присутствии: __________________________________________________________

                        (должности, звания, Ф.И.О. сотрудников)

составлен настоящий акт о том, что: _____________________________________

                                            (дата, время, место)

сотрудник _______________________________________________________________

                           (должности, звание, Ф.И.О.)

совершил нарушение служебной дисциплины _________________________________

                                            (указать в чем выразилось

_________________________________________________________________________

нарушение служебной дисциплины)

При этом он отказался от дачи объяснений по данному поводу.

Свой отказ от письменных объяснений _____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

мотивировал _____________________________________________________________

                    (в произвольной форме изложить мотивировку)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

_________________________      ________________      ____________________

(должность, звание, дата)         (подпись)           (инициалы, фамилия)

_________________________      ________________      ____________________

(должность, звание, дата)         (подпись)           (инициалы, фамилия)

_________________________      ________________      ____________________

(должность,     звание,           (подпись)           (инициалы, фамилия)

составившего акт,

(дата)