Приложение 5. Акт об отсутствии на службе

Приложение 5

к Инструкции (п. 26)

Образец

                                  Акт

    ________________________                      _______________________

     Место составления акта                        Дата составления акта

Мною ____________________________________________________________________

        (должность, звание, Ф.И.О. начальника, обнаружившего нарушение

                             служебной дисциплины)

в присутствии ___________________________________________________________

                        (должности, звания, Ф.И.О. сотрудников)

составлен настоящий акт о том, что ______________________________________

                                            (дата, время, место)

сотрудник _______________________________________________________________

                           (должности, звание, Ф.И.О.)

отсутствовал на службе в течение ________________________________________

                                   (указать период времени от 4 часов

                                                и более)

Свое отсутствие в устной форме объяснил _________________________________

                                         (в произвольной форме изложить

_________________________________________________________________________

объяснения)

Свой отказ от письменных объяснений _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

мотивировал _____________________________________________________________

                     (в произвольной форме изложить мотивировку)

Письменное   объяснение   сотрудника,   привлекаемого   к  дисциплинарной

ответственности, ________________________________________________________

                         (указать прилагается или не прилагается)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

_________________________      ________________      ____________________

(должность, звание, дата)         (подпись)           (инициалы, фамилия)

_________________________      ________________      ____________________

(должность, звание, дата)         (подпись)           (инициалы, фамилия)

_________________________      ________________      ____________________

(должность,     звание,           (подпись)           (инициалы, фамилия)

составившего акт,

(дата)