Приложение N 5. Форма N 76/у "Сведения о числе граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР", перерегистрированных на территории субъекта Российской Федерации"

Приложение N 5

     Министерство здравоохранения           Код формы по ОКУД ___________

        и социального развития              Код учреждения по ОКПО ______

         Российской Федерации                  Медицинская документация

___________________________________________         Форма N 76/у

(наименование субъекта Российской Федерации)      Утверждена приказом

                                              Минздравсоцразвития России

Код субъекта Российской Федерации              от 31 марта 2005 г. N 246

         +--+--+--+

по ОКАТО |  |  |  |

         +--+--+--+

         Сведения о числе граждан, награжденных нагрудным знаком

               "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР",

     перерегистрированных на территории субъекта Российской Федерации*

        _________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  N |   Наименование категорий граждан,    | Число перерегистрированных

 п/п|    награжденных нагрудным знаком     |       граждан на

    |                                      |   1 января 20____ г.**

----+--------------------------------------+-----------------------------

  1 |                  2                   |              3

----+--------------------------------------+-----------------------------

 1  |Число  граждан, награжденных нагрудным|

    |знаком "Почетный донор России"        |

----+--------------------------------------+-----------------------------

 2  |Число  граждан, награжденных нагрудным|

    |знаком "Почетный донор СССР"          |

----+--------------------------------------+-----------------------------

 3  |Всего                                 |

----+--------------------------------------+-----------------------------

Дата _________ 20___ г.

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации _______________ _________________

                        (подпись)        (ф.и.о)

_____________________________

     * Сведения предоставляются органами исполнительной власти  субъектов

Российской Федерации ежегодно до 1 февраля в Министерство здравоохранения

и  социального  развития  Российской  Федерации по состоянию на  1 января

года, следующего за отчетным годом.

     ** Перерегистрация граждан, награжденных нагрудным знаком  "Почетный

донор России", производится в IV квартале отчетного года.