Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 декабря 2004 г. N 310 "Об утверждении карты диспансеризации ребенка" (утратил силу)
- Приложение N 1. Форма N 030-Д/у "Карта диспансеризации ребенка"
Приложение N 1. Форма N 030-Д/у "Карта диспансеризации ребенка"
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 9 декабря 2004 г. N 310
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Учреждение: детская п-ка N _____ Код формы по ОКУД __________
детское отд. п-ки N __________ Код учреждения по ОКПО ______
детское отд. больницы N _______
др. учреждение ______________ Медицинская документация
_____________________________ Форма N 030-Д/у
(наименование учреждения) Утверждена приказом Министерства
Адрес: город (район) _____________ здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
от 09 декабря 2004 г. N 310
__ __________ ___
Карта диспансеризации ребенка
Дата заполнения ___________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________ 3. Пол: мужской, женский 4. Этническая принадлежность _______________________________________
5. Место проживания: республика/область/край/автономный округ/автономная область/ _________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
район ___________________________________________________ город/поселок/село/деревня ______________________________________________
(нужное подчеркнуть)
улица, дом, квартира __________________________________________________________________________________
6. Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7. Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом -
интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место ______________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.п.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное
(нужное подчеркнуть)
учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое
место обучения ________________
10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам
(нужное подчеркнуть)
11. Работает: нет, да (нужное подчеркнуть)
12. Оценка физического развития: масса (кг)__; рост (см)___; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий
рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение
13.2. Интеллект: норма, отклонение
13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10
14.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
14.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен (код по МКБ 10)
15.1. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.2. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.3. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.4. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.5. Диагноз _____________________________________________________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная
(нужное подчеркнуть)
17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез).
Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства
поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы).
Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов
дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни
костно-мышечной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном
периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других
(нужное подчеркнуть)
воздействий внешних причин).
18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)
19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V
(нужное подчеркнуть)
20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
20.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________________________:
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается
(нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф.И.О.) ________________________________ подпись ___________ Формат А4