См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31 марта 2005 г. N 373
Кому представляется
____________________________________________ Представляют:
наименование, адрес получателя, e-mail, факс Опорные базы - в
Федеральный центр по гриппу
и ОРВИ / Центр экологии и
эпидемиологии гриппа
Учреждение (отправитель) (по принадлежности) - при
выделении вирусов гриппа
____________________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Электронная почта, факс
Адрес учреждения
____________________________________________
республика, край, область, город
Экстренное сообщение о выделении вируса
Название* выделенного вируса |
Тип** (субтип) возбудителя |
Титр гемагглютининов |
От кого выделен вирус |
Система выделения (куриные эмбрионы или клеточная линия MDCK) |
Даты |
Число пассажей вируса при выделении |
|||
Ф.И.О. |
Возраст |
Б***, СМ |
взятия материала |
выделения вируса |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
Примечание:
* - дается: тип вируса/место выделения/ порядковый N вируса/ год выделения (пример: А/Астрахань/2/2002).
** - нетипируемые гемагглютинирующие агенты обозначаются "НТ".
*** - Б - больной гриппом, СМ - секционный материал.
"___"_________________200__г. Руководитель опорной базы