Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 31 марта 2005 г. N 373 "О совершенствовании системы эпидемиологического надзора и контроля за гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями"
- Приложение N 17. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или острых респираторных вирусных инфекций с летальным исходом
Приложение N 17. Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа или острых респираторных вирусных инфекций с летальным исходом
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 17
к приказу Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31 марта 2005 г. N 373
Кому представляется
____________________________________________ Представляют:
наименование, адрес получателя Опорные базы - в
Федеральный центр по гриппу
и ОРВИ / Центр экологии и
эпидемиологии гриппа (по
Учреждение (отправитель) принадлежности)
____________________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Электронная почта, факс
Адрес учреждения ___________________________ Еженедельно
____________________________________________
республика, край, область, город
Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом
|
Ф.И.О. больного, от которого был выделен вирус гриппа |
Возраст |
Даты |
Эпидемиологические данные |
Тяжесть течения заболеваний |
|||||
|
начала заболевания |
смерти |
вспышка в коллективе* |
спорадический случай |
выраженность лихорадки (max t°) |
уровень поражения дыхательных путей |
наличие осложнений (пневмония, отиты, синуситы и др.) |
характер неотложных состояний (ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОССН, ОСЛТ, С, ГС) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание:
* - длительность вспышки ____________ суток ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия
интенсивность __________________(% охвата) ИТШ - инфекционно-токсический шок
сроки развития. ОДН - острая дыхательная недостаточность
Дополнительно указать: ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит
место госпитализации _____________________ ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность
N истории болезни ________________________ С - судороги
Эпикриз, дата ____________________________ ГС - геморрагический синдром
Протокол вскрытия: N, дата________________
"___"____________ 200_ г. Руководитель опорной базы
Открыть документ в системе ГАРАНТ