Приложение 10. Акт о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

Приложение 10

                                                      Утверждаю

                                                 ________________________

                                                 (подпись руководителя)

                                                 "____"________________г.

Акт
о расходовании и списании открытых радионуклидных источников

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название подразделения ядерной медицины)

Настоящий акт составлен сотрудниками_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Ф.,И.,О. непосредственного исполнителя работ

   и Ф.,И.,О. ответственного за хранение радионуклидных источников)

в том, что полученные по требованию N________ от "______"_____________г.

радионуклидные источники_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер источника, тип радионуклида)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (при большом количестве источников приложить отдельные листы

                   с перечнем источников)

в количестве__________штук с общей активностью___________________________

на "_____"_______________г. использованы для_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать характер работы)

В процессе хранения и работы ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (краткое описание того, что произошло с исходным

                радионуклидным источником)

Отходы в виде____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сданы на захоронение по документу N_______ от "______"_______________г.

Остатки источников в количестве______________________________________штук

общей активностью________________________________________________________

на "_____"__________________г. переданы  на  хранения   для  выдержки  на

распад до фоновой активности.

Непосредственный исполнитель работ_______________________________________

                                                 (подпись)

                         ________________________________________________

                                       (расшифровка Ф.,И.,О.)

Ответственный

за хранение радионуклидных источников____________________________________

                                                 (подпись)

                         ________________________________________________

                                       (расшифровка Ф.,И.,О.)

                                   "______" ___________________________г.