Приложение 1. Форма N СВ "Сведения о поступлении средств на ОМС неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС"

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 28 марта 2005 г. N 32

Сведения
о поступлении средств на ОМС неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС

за январь - ______________________ 200__ г.

             (нарастающим итогом)

Представляют	Сроки представления		Форма N СВ
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: в электронном виде и почтой	в течение 45 дней по окончании отчетного квартала		Утверждена приказом ФОМС от 28.03.2005 N 32
Федеральному фонду обязательного медицинского страхования			Квартальная

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Наименование показателя	Код стр.	Количество
1	2	3
Зарегистрировано страхователей на ОМС неработающего населения:	100

тыс. рублей с одним десятичным знаком

Наименование показателя	Код стр.	С начала года	За отчетный квартал
1	2	3	4
Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС:	110
Начислено пеней и штрафов:	120
Поступило на ОМС неработающего населения всего:	130
в т.ч.
- страховые взносы на ОМС неработающего населения (код 395 1 02 02060 09 0000 160):	131
- недоимка и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения (код 395 1 02 02070 09 0000 160)	132
Списано пеней согласно Постановлению Правительства Российской Федерации от 23.08.2001 N 624:	140
Остаток задолженности на конец отчетного периода:	150
в т.ч. пени, штрафы	151

"___" ________ 200__ года      Исполнительный директор

 (дата составления)            Главный бухгалтер

М.П.

Исполнитель

Телефон