Приложение 3. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования по использованию денежных средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 30 декабря 2004 г. N 92

Отчет
территориального фонда обязательного медицинского
страхования по использованию денежных средств Федерального фонда
ОМС на выполнение территориальной программы ОМС
в рамках базовой программы ОМС за __________________200_ г.

Учреждение _____________________________________________________________

Периодичность представления: (ежемесячно)

Единица измерения: руб.

Наименование показателей	N стр.	Номер банковского счета	Утверждено законом о бюджете ТФОМС на год	Сумма поступивших денежных средств		Сумма израсходованных денежных средств		Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода
				всего с начала года	в т.ч. за отч. период	всего с начала года	в т.ч. за отч. период
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Дотации на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках Базовой программы ОМС (код 00020201010020000151)	010

Наименование показателей	N стр.	Номер банковского счета	Утверждено законом о бюджете ТФОМС	Сумма поступивших денежных средств		Сумма израсходованных денежных средств		Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода	Сумма денежных средств, подлежащая к получению ТФОМС до конца года
				всего с начала года	в т.ч. за отч. период	всего с начала года	в т.ч. за отч. период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Субвенции на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования (НСЗ) (код 00020202280090000151)	020		X						X
Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств ОМС (код 00020206000090000151)	030		Х						X
ИТОГО:	040

Исполнительный директор ______________________________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________________________________ (подпись)

"___" __________ 200___ г.

    (дата составления)

___________________________________

 Фамилия и N телефона исполнителя