Приложение 1. Отчет территориального Фонда обязательного медицинского страхования об использовании денежных средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 30 декабря 2004 г. N 92

Отчет
территориального Фонда обязательного медицинского страхования об использовании денежных средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан и на обязательное
медицинское страхование неработающего населения (детей) за __________ 200__ г.

Учреждение _____________________________________________________________

Периодичность представления: (ежемесячно)

Единица измерения: руб.

Наименование показателей	N стр.	Номер банковского счета	Численность граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в отчетном периоде (человек)	Поступило денежных средств		Численность граждан, на которую перечислены денежные средства на лекарственное обеспечение в отчетном периоде (человек)	Сумма перечисленных денежных средств		Остаток не использованных ТФОМС денежных средств на конец отчетного периода
				всего с начала года	в т.ч. за отч. период		всего с начала года	в т.ч. за отч. период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Субвенции на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (код 00020202200000000151)	010
Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) за счет средств федерального бюджета (код 00020204070000000151)	020		X			X
Итого:	030	X

Исполнительный директор ______________________________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________________________________ (подпись)

"___" __________ 200___ г.

    (дата составления)

___________________________________

 Фамилия и N телефона исполнителя