Приложение N 1. Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (форма РР-1) (в ред. приказа Федерального фонда ОМС от 25 мая 2005 г. N 55)

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 25 мая 2005 г. N 55

Реестр

рецептов лекарственных средств,

отпущенных при оказании дополнительной

бесплатной медицинской помощи отдельным

категориям граждан, имеющих право на получение

государственной социальной помощи

на _________________ 200 ___ года

                                                                  коды

                                    Форма РР-1    по ОКУД _______________

                                                     Дата _______________

Учреждение-отправитель ________________________   по ОКПО _______________

                       наименование учреждения    по ОГРН _______________

Вид деятельности                                 по ОКВЭД _______________

Организационно-правовая форма/

форма собственности _____________________   по ОКОПФ/ОКФС _______________

Учреждение-получатель _________________________   по ОКПО _______________

                       наименование учреждения    по ОГРН _______________

Периодичность: ежемесячная ____________________   по ОКУД _______________

Единица измерения (руб.) ______________________   по ОКЕИ _______________

N п.п.	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О., дата рождения гражданина, получившего рецепт	СНИЛС гражданина	Код ЛПУ	Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Наличие протокола ВК	Кол-во отпущенных ЛС, упаковок/штук	Торговое наименование ЛС	Цена возмещения за отпущенные ЛС (за упаковку/штуку)	Сумма за отпущенные ЛС	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС
		выписки рецепта	обращения в АУ	отпуска ЛС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
	Итоговая сумма по странице
	Итого по реестру

	Руководитель учреждения	___________________	___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
	Главный бухгалтер	___________________	___________________ (Ф.И.О.)