Приложение N 2. Заявка на финансирование в 2005 г. расходов на осуществление дополнительных платежей на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 22 июня 2005 г. N 417

                                   Заявка

  на финансирование в 2005 году расходов на осуществление дополнительных

       платежей на обязательное медицинское страхование неработающих

пенсионеров, проживающих на территории __________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

     Заявитель _________________________________________________________,

              (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

     юридический адрес _________________________________________________,

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы руководителя

________________________________________________________________________,

        органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

действующего на основании ______________________________________________,

 (наименование нормативного правового акта субъекта Российской Федерации)

представляет  в  соответствии  с  постановлением Правительства Российской

Федерации  от  19 апреля  2005 г. N 238  "О  финансировании  в  2005 году

расходов  на  осуществление  дополнительных  платежей   на   обязательное

медицинское  страхование  неработающих  пенсионеров"  настоящую  заявку и

прилагаемые документы для принятия Пенсионным фондом Российской Федерации

решения  о  выделении средств на осуществление в 2005 году дополнительных

платежей   на   обязательное   медицинское    страхование    неработающих

пенсионеров,            проживающих             на             территории

________________________________________________________________________,

            (наименование субъекта Российской Федерации)

и   подтверждает   готовность   приступить    к   реализации   указанного

постановления Правительства Российской Федерации с _____________ 2005 г.,

исходя  из  размера  страхового  взноса   на   обязательное   медицинское

страхование неработающего населения, утвержденного на 2005 год___________

________________________________________________________________________,

(наименование нормативного правового акта субъекта Российской Федерации)

в сумме _________ рублей (в расчете ____________ рублей в месяц на одного

неработающего),   численности   неработающего   населения,    подлежащего

обязательному  медицинскому страхованию, по состоянию на 1 января 2005 г.

в количестве ____________ человек и численности неработающих пенсионеров,

проживающих на территории ______________________________________________,

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

застрахованных по обязательному  медицинскому  страхованию  в  количестве

___________ человек.

Приложение: на _____ л.

______________________           ___________     ________________________

/Руководитель органа              /подпись/       /расшифровка подписи/

исполнительной власти

субъекта Российской

Федерации, должность/

М.П.

Согласовано

______________________           ___________     ________________________

/Управляющий Отделением           /подпись/       /расшифровка подписи/

Пенсионного фонда

Российской Федерации

по ________________________________________/

(наименование субъекта Российской Федерации)

       М.П.