Приложение N 5. Расписка организации в получении заявления и поручения застрахованного лица

Приложение N 5
к Порядку организации работы отделений ПФР
при заключении с органами (организациями)

соглашений о взаимном удостоверении подписей

Расписка
организации в получении заявления и поручения застрахованного лица

Организацией ___________________________________________________________

                           (Наименование организации)

с  которой у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение

о взаимном удостоверении подписей от "___" ___________ _______ N _______

(по  форме, утвержденной  приказом  Минфина России от 12.05.2004 N 44н и

зарегистрированной в Минюсте России от 02.06.2004 N 5813) принято

/--\ | | заявление о выборе инвестиционного портфеля (управляющей \--/ компании), /--\ заявление о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации | | в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий \--/ обязательное пенсионное страхование, /--\ заявление о переходе из негосударственного пенсионного фонда, | | осуществляющего обязательное пенсионное страхование, в \--/ Пенсионный фонд Российской Федерации. Необходимый документ отмечается символом "V".

и поручение от застрахованного лица

      Фамилия                            _______________________________

      Имя                                _______________________________

      Отчество                           _______________________________

      Заявление зарегистрировано Организацией "___" ____________ _______

N ........*

____________________________________________________   ________________________________________________

(Личная подпись уполномоченного лица организации)      (Расшифровка личной подписи уполномоченного лица

                                                                      организации)

                                                       ________________________________________________

                                                         (Должность уполномоченного лица организации)

                                                       "___" _________________________ ________________

                                                       (Дата заполнения расписки)

______________________________

* Дата и номер указываются в соответствии с датой и номером в Журнале регистрации.