Приложение N 4. Поручение застрахованного лица (образец)

Приложение N 4
к Порядку организации работы отделений ПФР

при заключении с органами (организациями)

соглашений о взаимном удостоверении подписей

Образец

Поручение
застрахованного лица

Я,

      Фамилия                            _______________________________

      Имя                                _______________________________

      Отчество                           _______________________________

      Дата рождения                      "__" ___________ ___________

      Номер страхового свидетельства

      застрахованного лица               ________-_______-________-_____

поручаю Организации

________________________________________________________________________

                     (Наименование  организации)

с  которой у Пенсионного фонда Российской Федерации заключено соглашение

о взаимном удостоверении подписей от "___" _______________ _____ N _____

(по форме,  утвержденной  приказом  Минфина России от 12.05.2004 N 44н и

зарегистрированной в Минюсте России от 02.06.2004 N 5813)

удостоверить  подлинность  моей   личной  подписи   на   указанном  ниже

документе:

/--\ | | заявление о выборе инвестиционного портфеля (управляющей \--/ компании), /--\ заявление о переходе из Пенсионного фонда Российской Федерации | | в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий \--/ обязательное пенсионное страхование, /--\ заявление о переходе из негосударственного пенсионного фонда, | | осуществляющего обязательное пенсионное страхование, в \--/ Пенсионный фонд Российской Федерации. Необходимый документ отмечается символом "V".

а также  передать  указанный документ в электронной форме в соответствии

с  Федеральным  законом от  10.01.2002 N 1-ФЗ "Об  электронной  цифровой

подписи" в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

________________________________________________________________________

               (Наименование территориального органа ПФР)

от "__" ____________________ ____________ N _______________ (Число, месяц, год регистрации заявления) (Регистрационный номер заявления) Служебные отметки