Приложение 2 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 декабря 2004 г. N 93. Заявка на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами за счет средств страхового резерва Фонда в случае недостаточности финансовых средств ТФОМС (образец).

Приложение

                                 Заявка 

     на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми

   лекарственными средствами за счет средств страхового резерва Фонда в

         случае недостаточности финансовых средств ТФОМС (образец)

                     на "__" ____________ 200_ года

                       (число) (месяца)

                                                                                                          (тыс. руб)

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Наименование показателей	Поступило с начала года*	Предъявлено к оплате фармацевтическими организациями**	Недостаток средств (гр. 3 - гр. 2)
1	2	3	4
Расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами

     Исполнительный директор ТФОМС

              (подпись)

 М.П.

     Главный бухгалтер ТФОМС

              (подпись)

______________________________

* Указывается общий объем фактически поступивших на счет ТФОМС на дату подачи заявки средств из ФОМС (на основании платежных поручений ФОМС)

** Указывается на дату подачи заявки сумма средств по предъявленным к оплате счетам фармацевтическими организациями с начала года, с учетом данных соответствующих актов проверок, проводимых ТФОМС в соответствии с приказом ФОМС от 02.02.2005 г. N 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" (регистрационный N 6361 Министерства юстиции Российской Федерации от 28.02.2005)

ГАРАНТ:

Приказом Федерального фонда ОМС от 27 декабря 2005 г. N 127 вышеназванный приказ признан утратившим силу