Приложение. Сертификат о происхождении товара форма СТ-1

Приложение

1. Отправитель/экспортер            4. N ____________ 0000000

(наименование и почтовый адрес)

                                      Сертификат о происхождении товара

                                                форма СТ-1

2. Получатель/импортер              Выдан в _____________________________

(наименование и почтовый адрес)                 (наименование страны)

                                    Для предоставления в ________________

                                                    (наименование страны)

3. Средства  транспорта  и  маршрут 5. Для служебных отметок

следования (насколько это известно)

6. N  7. Количество  8. Описание    9. Критерии    10. Вес      11. Номер

         мест и вид     товара      происхождения  брутто/      и    дата

         упаковки                                  нетто (кг)   счета-

                                                                фактуры

12. Удостоверение                   13. Декларация заявителя

Настоящим    удостоверяется,    что Нижеподписавшийся    заявляет,    что

декларация заявителя  соответствует вышеприведенные              сведения

действительности                    соответствуют  действительности:  что

                                    все товары полностью произведены  или

                                    подвергнуты достаточной переработке в

         Образец                    _______________________

                                     (наименование страны)

                                    и что все  они  отвечают  требованиям

                                    происхождения,    установленным     в

                                    отношении таких товаров.

_____________________      ________ __________________________  _________

       Подпись               Дата             Подпись              Дата

Печать                              Печать