Приложение 3. Анкета лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами

Приложение 3

к Инструкции (п. 6)

 

Образец

 

                                  Анкета

         лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами

                        и психотропными веществами

 

     Рекомендуем Вам ознакомиться со всеми пунктами анкеты и ответить  на

вопросы полно и лаконично. Если  у  Вас  возникли  сомнения  в  отношении

каких-либо данных и  уточнить  их  не  представляется  возможным,  просим

отметить это в соответствующих пунктах.

     Помните, искажение сведений может повлиять  на  принятие   решения о

выдаче заключения.

 

1. Фамилия___________________________________              Место для фото

   Имя ______________________________________

   Отчество__________________________________

_________________________________________________________________________

         (если меняли фамилию, имя или отчество, укажите когда,

_________________________________________________________________________

                         где и по какой причине)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

                    (населенный пункт, район, область, край, республика)

_________________________________________________________________________

4. ИНН __________________________________________________________________

                                  (при наличии)

5. Гражданство __________________________________________________________

                 (если ранее являлись гражданином другого государства,

_________________________________________________________________________

                           то указать какого)

6. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес места пребывания _______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Телефон домашний _____________________________________________________

9. Телефон служебный ____________________________________________________

10. Образование и специальность по образованию __________________________

_________________________________________________________________________

       (когда, какие учебные заведения окончили, серия, N диплома,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая   учебу  в

    учреждениях среднего и высшего профессионального образования, военную

    службу). Заполните таблицу в хронологическом порядке.

 

Месяц и год		Полное наименование организации	Занимаемая должность	Адрес организации
Дата приема	Дата увольнения

12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности ______________________

                                                       (когда, за что)

_________________________________________________________________________

13. Паспорт _____________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

     Я,_________________________________________, заверяю, что мои ответы

на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

 

"____"____________20 г.                             _____________________

                                                          (подпись)