Приложение 1
к Инструкции (п. 3)
Образец
Заключение
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей
получат доступ непосредственно к наркотическим средствам
и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской
Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено
обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
от "____"___________20 г. N _______________
Наименование и местонахождение юридического лица ________________________
_________________________________________________________________________
В результате проверки органами наркоконтроля следующих лиц:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства |
Адрес места пребывания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Установлено
Оснований, препятствующих выдаче заключения, у___________________________
_______________________________________________________________не имеется
(фамилия, имя, отчество работника)
Заключение действительно до окончания срока действия лицензии на
виды деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ.
Начальник ___________________________________________________
(наименование подразделения органа наркоконтороля,
____________________________________________________________ ____________
уполномоченного выдавать заключения, фамилия, инициалы) (подпись)
М.П.