Приложение N 3. Заявление военнослужащего о выплате единовременного пособия в связи с досрочным увольнением с военной службы

Информация об изменениях:

Приказом ФСО России от 6 июля 2011 г. N 367 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к пункту 6 (подпункту 6.2) Инструкции,
утвержденной приказом
Федеральной службы охраны РФ
от 10 августа 2005 г. N 297
(с изменениями от 6 июля 2011 г.)

                        _________________________________________________

                        (наименование должности начальника (руководителя)

                        подразделения федерального органа государственной

                                             охраны)

                        _______________________  ________________________

                           (воинское звание)        (фамилия, инициалы)

                        От

                        _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                        проживающ___ по адресу: _________________________

                        _________________________________________________

                        удостоверение личности (паспорт)

                        серия____________ N ___________________, выданное

                        _________________________________________________

                                     (кем и когда выдано)

                        телефоны: служебный _____________________________

                                  домашний  _____________________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением

 с военной службы_________________________________________________________

                             (указывается     причина    увольнения:

_________________________________________________________________________

   увечье, травма, контузия либо заболевание, полученные при исполнении

                      обязанностей военной службы)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                   (указывается номер счета, наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации и его полные

                              реквизиты)

     Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем____________

                                                    (получал, не получал)

"___"_________________ _____ г.              ____________________________

          (дата)                                  (подпись заявителя)