Приложение 3. Форма АУ "Отчет аптечного учреждения о бесплатно отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан"

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 3 марта 2005 г. N 21

Отчет
аптечного учреждения о бесплатно отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан
за ________________ 2005 г.

                                                                                                   коды

                                                                         Форма АУ-1 по ОКУД  _________________

                                                                                       Дата  _________________

Аптечное учреждение _________________________________________________               по ОКПО  _________________

Вид деятельности ____________________________________________________              по ОКВЭД  _________________

Организационно-правовая форма/форма собственности ___________________         по ОКОРФ/ОКФС  _________________

Периодичность представления: ежемесячно _____________________________               по ОКУД  _________________

Единица изменения (руб.) ____________________________________________               по ОКЕИ  _________________

Наименование показателя	N строки	Величина показателя	Сумма (в руб.)
1	2	3	4
Число случаев обращений граждан за предоставлением лекарственных средств (единиц)	01		Х
Предъявлено рецептов (штук) в том числе:	02
количество рецептов, по которым произведен отпуск лекарственных средств (штук)	03
количество рецептов, по которым отпуск лекарственных средств отложен (штук) из них:	04
по причине отсутствия выписанных лекарственных средств (штук)	05
Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные средства	06	Х

     Руководитель аптечного учреждения ___________________ ______________

м.п.                                          подпись           Ф.И.О.

     Главный бухгалтер                 ___________________ ______________

                                              подпись           Ф.И.О.

     Исполнитель      ____________________

                            Ф.И.О.

     Дата составления ____________________