Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Директор п/п А.М. Таранов
Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 3 марта 2005 г. N 21
Отчет
фармацевтической организации об использовании денежных средств на оплату лекарственных средств для отдельных категорий граждан
коды
Форма ФО-1 по ОКУД _____________
за __________ 200_ года Дата _____________
Учреждение (фармацевтическая организация) _______________________________________ по ОКПО _____________
Вид деятельности ________________________________________________________________ по ОКВЭД _____________
Организационно-правовая форма/форма собственности _______________________________ по ОКОПФ/ОКФС _____________
Периодичность: ежемесячная ______________________________________________________ по ОКУД _____________
Единица измерения (руб.) ________________________________________________________ по ОКЕИ _____________
Наименование показателей | Сумма денежных средств по неоплаченным счетам за предоставленные гражданам лекарственные средства на начало отчетного периода |
Численность граждан, воспользо- вавшихся правом на обеспечение лекарствен- ными средствами (человек) |
Сумма средств, подлежащая к возмещению по счетам за предоставленные лекарственные средства для отдельных категорий граждан |
Сумма поступивших денежных средств по счетам за предоставленные лекарственные средства для отдельных категорий граждан |
Сумма денежных средств по неоплаченным счетам за предоставленные гражданам лекарственные средства на конец отчетного периода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Средства на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами |
Руководитель __________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ (подпись)
"___" __________________ 200_ г.
(дата составления)
__________________________________
(Фамилия и N телефона исполнителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.